Металлические вкладки

При выраженном фиссурном кариесе средней глубины без поражения апрокси-мальных поверхностей полость I класса можно препарировать для установки окклюзионной вкладки. При этом ширина полости не должна превышать половины расстояния между щечным и язычным бугорками. Иначе при расклинивающем воздействии вкладки или срезывающем действии во время жевания могут разрушаться твердые ткани зуба.

Глубина полости должна быть не менее 1,5 мм и иметь ровное дно. Контуры включают все главные фиссуры. Стенки неглубоких полостей должны слегка расходиться. В более глубоких полостях, особенно в 1 /3 верхней части, они могут расходится сильнее. Все внутренние углы полости следует слегка округлить. Рекомендуется также : косое иссекание краев полости. В случае неправильного прикуса (при абразии зубов) скос необходимо расширить. Однако это не рекомендовано лицам молодого t возраста, т. к. их зубы имеют бугорки вЫпуклой формы. Особая форма среза - это канавка Ассаля (Assal). В результате такого препарирования края вкладки становятся толще, благодаря чему она более устойчива. Канавку выполняют с помощью шаровидного алмазного бора.

Следует помнить, что контакт с зубом-антагонистом не должен ограничиваться исключительно вкладкой, особенно, если ее края тонкие, т. к. возрастает вероятность механического повреждения под воздействием жевательных сил. Зубантагонист должен соприкасаться либо со здоровыми тканями зуба, либо с центральной частью вкладки.

Первичное препарирование под металлическую вкладку выполняют цилиндрическим или коническим алмазным бором с закругленными краями. Необходимо создать полость, стенки которой имели бы слегка коническую форму (3-6°).

Стенки глубоких полостей в отличие от препарирования неглубоких полостей Формируют более расходящимися. Препарированием достигают ситуацию, когда с одной стороны, можно было бы легко ввести в полость металлическую вкладку, а с другой - чтобы она достаточно надежно удерживалась при действии выталкивающих сил.

После первичного препарирования стенки и дно полости финируют алмазами финирами соответствующей формы.

Дно полости, как и при пломбировании пластическими материалами, покрывают прокладкой из фосфатного цемента, благодаря которой при глубоких полостях уменьшается объем металлической вкладки. Материалом прокладки можно заполнить незначительно пораженные участки.

При подготовке полостей II класса придерживаются модифицированных правил препарирования для пластических материалов. Окклюзионную полость препарируют аналогично полости I класса. Апроксимальная кариозная полость определяет протяженность апроксимальной поверхности.

При препарировании полностью устраняют контакты со смежными зубами. Расширяющие поверхности слегка расходятся в окклюзионном направлении и при идеальном препарировании располагаются под углом 40° к внешней выпуклости коронки зуба. Если возможно, апрокси-мально-пришеечный уступ должен находиться над десневым краем. Расхождение стенок полости зависит от ее глубины. Для обеспечения надлежащей ретенции вкладок в неглубоких плоских апроксп-мальных полостях расхождение составляет около 10°. В глубоких апроксимальных полостях расхождение стенок для обеспечения удобства введения вкладки увеличивается. Ширина трехповерхностных вкладок (МОД-inlay) на окклюзионных поверхностях не должна превышать 1/3 расстояния между бугорками зуба, иначе они могут разрушаться. Краям апроксимальной полости и расширенным поверхностям придают различную форму. Полость препарируют только с апроксимально-пришеечным срезом. При этом края расширенных поверхностей не срезают. Их обрабатывают только ручным инструментом.

Рекомендованное ранее препарирование с дисковым срезом не нашло широкого примения, так как при таком формировании полость на апроксимальной поверхности значительно увеличивается.

С точки зрения профилактики вторичного кариеса стремятся создать минимальный зазор между вкладкой и твердыми тканями зуба (менее 50 мкм).

Этого можно достичь путем формирования вогнутой полости и препарирования уступа с соответствующим срезом. Обе процедуры должны быть выполнены |

таким образом, чтобы в результате образовалась четкая граница препарирования. Угол среза, как и в описанном случае с коронками, составляет 30-40°. При этом образуется незначительная щель в области цемента и надлежащее прилегание в краевой области. Трехповерхностные вкладки, как правило, имеют достаточную ретенцию, при пломбировании двухповерхностными вкладками для противодействия выталкивающим и опрокидывающим силам окклюзионное препарирование необходимо выполнить в виде "ласточкиного хвоста" или с помощью дополнительных ретенционных пунктов.

Применение вкладок противопоказано при наличии обширных кариозных полостей, ослабляющих твердые ткани зуба, при коррекции окклюзии и пломбировании премоляров и моляров с ранее леченными корневыми каналами.

В таких случаях выполняют препарирование с последующим применением вкладок типа onlay и overlay. В связи с тем, что после пломбирования многоповерхностных полостей литыми металлическими вкладками часто разрушается Дентин или бугорки, показания к применению вкладок типа inlay ограничиваются. Чаще изготавливают вкладки типа onlay и частичные коронки.

Преимущества этих видов пломб в исключении попадания антагонистического контакта в краевую область пломбы и предотвращении эластических деформаций, вызванных жевательными силами.

Препарирование полости под вкладки типа onlay проводят таким же образом, как и для вкладок типа inlay. Окклюзион-ные несущие бугорки, препарируют в виде скошенных уступов, а остальные бугорки - с простым внешним срезом.

Граница препарирования на несущем бугорке находится чаще всего на участке экватора зуба. Однако, для предотвращения возникновения вторичного кариеса, она охватывает все щечные и язычные углубления (места наибольшего скопления зубной бляшки). Уступ шириной около 1 мм имеет косой срез. Форма уступа зависит от анатомического строения зуба, глубины полости на жевательной поверхности и размера кариозного очага. Так, при наличии очень широких и глубоких полостей образуются истонченные стенки. В таких случаях несущие бугорки выполняют только с простым внешним срезом.

Если для уменьшения несущих бугорков, препарирования апроксимальной полости, перешейка применяют цилиндрические и конические алмазные боры, финиры, то для скашивания апроксимальных стенок и уступа на несущих бугорках в большинстве случаев применяют тонкие пламевидные алмазные финиры.

Для устранения контакта со смежным зубом в области расширенных поверхностей можно применять осциллирующие пилочки с односторонним покрытием (Proxo-Shape).

Под вкладку типа onlay препарируют всю жевательную поверхность. Для этого требуется уменьшить окклюзионную поверхность, как минимум, на 1 мм. В остальном правила препарирования те же, что и при препарировании полости под вкладку типа overlay. Следует подчеркнуть, что при этом не выполняют скошенный уступ и внешний срез.

Когда коронки зубов разрушены в значительной степени, то к классическому препарированию полости приступают не сразу. Часто необходимо предварительно создать условия для последующего препарирования посредством формирования основы из пластических пломбировочных материалов (например, стеклоиономерного цемента или композитного материала). При этом следует учесть, что вкладки должны находиться на участках здоровых твердых тканей зуба и не заканчиваться в пломбировочном материале. В случае необходимости используют припульпарные штифты, а после эндодонтического лечения - специальные корневые винты (анкеры) или литые корневые штифты.

Полости V класса редко пломбируют с помощью металлических вкладок. В настоящее время в большинстве случаев, особенно для улучшения эстетического вида при пломбировании фронтальных зубов, применяют другие методы пломбирования (например, пломбы из композитных материалов). Полости V класса для последующего введения металлических вкладок препарируют в форме, напоминающей почку, со слегка расходящимися стенками. Дно полости формируют по форме, аналогичной своду верхней поверхности.

Край полости срезают. Моделирование вкладки в воске можно выполнить в

полости рта пациента, поскольку литые вкладки обычно небольшие и тонкие, их трудно обрабатывать и цементировать. Металлические вкладки целесообразно использовать в полостях V класса, так как они долговечны.

Получение оттиска и изготовление модели

После препарирования рабочую зону высушивают с помощью ватных валиков, а с окклюзионной стороны - с помощью ватных тампонов. Если граница препарирования проходит нал десной, то никакие последущие действия не требуются. При препарировании на уровне десны или незначительно под десной необходимо перед получением оттиска для незначительного открытия десневой борозды проложить ретракционную нить. Нити осторожно укладывают в бороздку с помощью шпателя Гайдемана (Heide-man-Spatel). При этом избегают травмирования. Для удаления нитей перед получением оттиска, их концы оставляют выступающими из бороздки. Ретракционная нить поглощает десневую жидкость и может приостанавливать кровотечение, если ее предварительно пропитать гемостатиком (алюминий-калий-сульфатом, хлоридом алюминия). При глубоком кариесе границы препарирования высвобождают электрохирургическим способом или проводят хирургические вмешательсва на тканях пародонта (см. часть III, Пародонтология).

Далее подбирают оттискную ложку необходимого размера. Если используют готовые ложки (например, ложку с зажимом при корректировочном оттиске), то их необходимо индивидуально припасовывать. Используя эластичные оттискные материалы или методики одновременного получения оттиска, необходимо применять индивидуальные ложки из пластмассы, чтобы получить слепочный слой одинаковой толщины. Для предотвращения деформирования оттиска ложки используют только после полной полимеризации (24 часа).

Оттиск должен представлять собой точное, беспористое отображение препарируемого зуба, всех смежных зубов и прилегающих мягких тканей. Чтобы усадка слепочного материала происходила в направлении ложки, ее внутренние стенки покрывают адгезивом. Адгезив используют абсолютно сухим, при наличии

влаги адгезия слепочного материала к 1 стенкам ложки резко снизится. Слепочный материал должен обладать биосовместимостью, иметь незначительную усадку при затвердевании и последующем хранении, а также не изменять первоначальный объем и форму при обработке дезинфицирующими средствами для слепков (напр., Impresepf, Mucalgin).

Гидроколлоиды - это слепочные материалы для получения оттиска высокой точности. Для их использования применяют специальную оттискную ложку. Данный материал трудно обрабатываемый и поэтому для нагревания и охлаждения слепочной массы используют специальные приборы. После удаления из полости рта оттиск кратковременно помещают в раствор сульфата калия, модель отливают не позже, чем через 15 мин.

Для получения оттиска также используют силиконы с дополнительной смачиваемостью.

Полиэфиры по основным свойствам не уступают силиконам, однако они более твердые. К тому же, при наличии подрезов их трудно удалять из полости рта после затвердевания.

Полисульфиды в настоящее время применяются редко.

Для получения оттиска применяют корригирующую или дополняющую (двухэтапную) и смешанную или одноэтапную методику формирования.

При изготовлении корригирующего оттиска после накладывания ретракционных нитей с помощью пластичного вязкого силикона создают ситуационный оттиск. Далее все скошенные места срезают и после удаления ретракционных нитей с помощью маловязкого силикона изготовляют второй оттиск (корригирующий).

Чтобы при снятии корригирующего оттиска предотвратить выталкивающее действие излишка материала, необходимо срезать достаточно большую часть материала и создать отводящие бороздки. Возвратное действие сужает оттиск, тем самым уменьшая величину модели. Впоследствии это приводит к плохому прилеганию вкладки. Поэтому следует избегать слишком большого давления при затвердевании. Оттиск кратковременно сильно сжимают после накладывания корригирующей массы, выдерживая под незначительным давлением до полного затвердевания.

Для получения комбинированого двух-этапного корригирующего оттиска на препарируемый зуб наносят вязкую пластичную силиконовую массу.

После затвердевания оттискной массы (см. указания изготовителя) оттискную ложку быстро выводят из полости рта в направлении продольной оси зуба (не опрокидывая ее). Далее тщательно промывают водой (кровь и слюну необходимо полностью удалить), проводят дезинфекцию (например, помещают на 10 мин. в Impresept1). Дезинфицирующий раствор должен обладать широким противомикробным действием, особенно в отношении туберкулезных бактерий, вирусов гепатита и ВИЧ-вируса.

Затем в лаборатории изготавливают рабочую модель из гипса высокой твердости. Он хорошо поддается обработке, точно воспроизводит детали и сохраняет постоянный объем и размеры. Изготовление рабочей модели в настоящей книге подробно не описано, поскольку эти сведения содержаться в учебных пособиях по ортопедии и материаловедению.

Рекомендуется изготовить вторую модель, по которой можно было бы контролировать апроксимальный контакт готовой вкладки.

После получения оттиска с учетом индивидуальных особенностей пациента регистрируют индивидуальные жевательные движения (движение височно-нижнечелюстного сустава) с последующим перенесением в полностью регулируемый артикулятор или накладывают лицевую дугу, с помощью которой артикулируют модель верхней челюсти в частично регулируемом артикуляторе. Для этого розовый воск или термопластичный материал нагревают и накладывают на прикусную вилку. Сидящий прямо пациент осторожно накусывает мягкую массу для получения оттиска верхушек бугорков. Затем накладывают лицевую дугу. Пациент при этом удерживает прикусную вилку, накусывая ватные валики. Модель верхней челюсти должна точно соответствовать получаемым оттискам.

Модель нижней челюсти выполняют с помощью фиксаторов (воска, гипсового ключа, пластмассового фиксатора). Используя протрузионные и латеротрузионные фиксаторы, можно частично регулировать артикулятор.

При препарировании единичного зуба восковый валик покрывает препарируемый зуб. Воск размягчается, пациент накусывает. После определения артикуляции окклюзию проверяют в артикуляторе. Она должна совпадать с окклюзией в полости рта пациента. Поэтому целесообразно отметить интраоральный окклюзионный контакт на предварительно изготовленной окклюзионной схеме.

После получения оттиска препарируемые зубы предохраняют с помощью временной пластмассовой пломбы на метакрилатной основе. Временную пломбу можно также непосредственно изготовить с помощью ранее полученного на непрепарированных зубах силиконового оттиска. Ее можно также изготовить в лаборатории после получения оттиска, но этот способ применяют редко, так как он требует значительных затрат.

Временная пломба должна иметь надлежащее краевое прилегание, хорошо фиксироваться, обеспечивать необходимую жевательную функцию до момента накладывания постоянной пломбы, а также быть гладко полированной (чтобы не раздражать десну), относительно долговечной и прочной. На некоторых участках полости рта (например, премоляры верхней челюсти) временная пломба не должна нарушать эстетический вид.

При индивидуальном непосредственном изготовлении модели материал замешивают и вводят в полость оттиск. После того, как внесенный материал становится резиноподобным, его вынимают из полости рта, и после обрезания ножницами снова помещают в полость рта, поскольку он дает усадку. После окончательного затвердевания его обрабатывают фрезой, полируют, подгоняют и временно фиксируют цементом.

Вкладку изготавливают в лаборатории из воска, а затем отливают. Чтобы на следующей примерке не повредить края литой вкладки, одновременно моделируют вспомагательные элементы для удаления из полости. Чтобы на примерке лучше проверить окклюзионный и артикуляционный контакт, жевательную поверхность выполняют матовой.

Примерка и цементирование

В лаборатории литые вкладки очищают. Их полируют соответствующим шлифовальным и полировочным инструментом (например, алюминийоксидными камнями, резиновыми полирами). Полирование поверхности металлической вкладки является обязательным, так как после изготовления она шероховатая и способствует образованию бляшки и развитию вторичного кариеса. Литейные капли на внутренних сторонах удаляют с помощью шаровидного бора или конусообразного алмазного бора. Отлитая вкладка должна иметь плотное краевое прилегание с рабочей основой. Апроксимальный контащ проверяют по необточенной модели. Ар. тикуляцию и окклюзию вышлифовываю в артикуляторе.

До примерки в полости рта пациента нет необходимости качественного полирования жевательных и апроксимальных поверхностей. Это позволит лучше контролировать окклюзию и артикуляцию, а также апроксимальные контакты в полости рта пациента.

Другие участки вкладки должны быть тщательно отполированы. По возможности, примерку в полости рта пациента выполняют без анестезии. Только в таком случае обеспечивается достоверность ощущений при накусывании.

После удаления временной пломбы и очистки полости отлитую вкладку примеряют в полости рта пациента, удаляя излишки в области апроксимального контакта. При проверке с помощью зубной нити или металлической матричной ленты (например, Tofflemire) проверяемое расстояние должно быть таким же, как и при естественном апроксимальном контакте. Далее с помощью маловязкого силиконового материала проверяют внутреннее прилегание. Места сжатия сдавливаются и после выведения вкладки видны блестящие металлические участки, подлежащие удалению. Если внутренние поверхности равномерно покрыты тонким слоем силикона, который выглядит на краях "срезанным", краевая щель и нависание металла клинически не обнаруживается (визульно и тактильно с помощью зонда), окклюзию и артикуляцию проверяют с помощью окклюзионной фольги.

На примерке пациент должен находиться в сидячем положении, что предотвращает заглатывание или аспирацию вкладки и позволяет проводить контроль окклюзии. Для обеспечения безопасности пациента при примерке вкладок на молярах верхней челюсти к основанию языка необходимо прикрепить марлю.

После успешной примерки вспомогательные элементы удаляют. Качественно отполированную вкладку вводят в полость. При санировании с применением металлических коронок рекомендуется пробная установка на несколько недель.

Литые вкладки фиксируют в полости рта цементом. Предпочтение отдают таким фиксирующим материалам, как цинкоксид-фосфатный, карбоксилатный и стеклоиономерный цементы.

Цинкоксид-фосфатный цемент используется на протяжении десятилетий для фиксации вкладок. Он прочный, благодаря незначительной толщине слоя щель при цементировании небольшая, однако вследствие низкого значения рН (3,5) может возникнуть раздражение пульпы с последующей длительной чувствительностью к холодному (гиперемия, обратимый пульпит). С целью предотвращения этого иногда прибегают к использованию дентинного адгезива.

Карбоксилатный цемент плохо соединяется со сплавами из благородных металлов, однако он отличается лучшей совместимостью с пульпой. Из-за низкой устойчивости к давлению его применяют реже.

Стеклоиономерные цементы обладают хорошими фиксирующими качествами. Но из-за большой конечной твердости после цементирования их трудно Удалять. Стеклоиономерные цементы выделяют фтор и обладают противокариозным действием. Клинические исследования долговечности стеклоиономерного Цемента отсутствуют.

Так как цинкоксид-фосфатный цемент является основным материалом для цементирования металлических вкладок, тому в этом разделе их установка рассматривается только с применением этого цемента.

При цементировании обязательным является обеспечение относительной (с помощью ватных валиков) или абсолютной (с помощью коффердама) сухости рабочего поля. Перед установкой пломбы полость обрабатывают хлоргексидином, высушивают и при необходимости обрабатывают дентинсвязывающим посредником. Затем замешивают цинкоксид-фосфатный цемент до консистенции сметаны. Обычно сначала смешивают небольшую порцию порошка цемента с кислотой и выдерживают 1 мин до нейтрализации кислоты ("гашение"). Далее замешивают цемент до требуемой консистенции. Кисточкой равномерно покрывают тонким слоем цемента внутренние поверхности литой вкладки и полость. Далее медленно, с усилием вводят вкладку в полость. Затем пациент накусывает с непрерывно возрастающим давлением деревянный брусок так, чтобы до окончательного затвердевания цемент находился под жевательным давлением.

После затвердевания излишки цемента тщательно удаляют скалером, а в апроксимальной области - с помощью зубной нити.

В завершение осуществляется контроль окклюзии.

Литые вкладки при правильном показании и изготовлении, как правило, очень долговечны (в среднем - 10-15 лет). В каждом отдельном случае возможны и более длительные сроки.

стоматология | стоматология москвы | клиника стоматологии | институты стоматологии | стоматологические клиники москвы | институт стоматологии москва | стоматологический центр | стоматологический кабинет | детская стоматология | московские стоматологии | нии стоматологии |