Амальгамные пломбы

Состав материала

Серебряную амальгаму применяют в качестве пломбировочного метериала уже более 100 лет. Амальгама - это сплав металлического порошка с ртутью.

Сплав состоит из лигатуры серебро-олово-медь с добавками цинка и ртути. Его можно приготовить разными способами. Компоненты сплава взвешивают, расплавляют и заливают в формы. После охлаждения слитки распиливанием превращают в стружки. Образуются иглообразные частицы различной величины (осколкооб-разная амальгама). Расплавленную массу можно также разбрызгать в среде защитного газа. При резком охлаждении образуются шарообразные или каплеобразные частицы. Известны сплавы, содержащие различное количество как осколкообраз-ных, так и шарообразных частиц (смешанная амальгама).

Форма и величина опилок влияют на опшочный объем порошка (объем 100 г опилок в см3). Опилочный объем учитывается при определении соотношения ртути и порошка при смешивании. Смешивание с применением дозирующих приборов следует проводить, строго придерживаясь установленного изготовителем соотношения. Шарообразные амальгамы имеют меньший опилочный объем и меньшую удельную поверхность, чем осколкообразные амальгамы. Для их амальгамирования необходимо меньшее количество ртути.

После распиливания или разбрызгивания частицы металла получают внутреннее напряжение. При смешивании с ртутью происходит быстрая реакция, поэтому время обработки сокращается. Посредством искусственного старения (термообработки в среде защитного газа или протравливания разбавленной кислотой) скорость реакции можно регулировать, увеличивая время обработки.

За последние 10 лет свойства амальгам значительно улучшились вследствие изменения металлических составляющих. В стоматологии широко применяются т. н. амальгама без гамма-2 или сплав с увеличенным содержанием меди. Они имеют повышенную коррозионную стойкость, что значительно улучшает клинические свойства. Амальгамы классифицируют по структуре и составу сплава.

Состав исходной лигатуры со временем значительно изменился. Если первоначально амальгама содержала не менее 65% серебра, и не более 6% меди, 29% олова, 2% цинка (спецификация ADA № 1), то состав современной лигатуры без гамма-2 отличается повышенным содержанием меди (до 12-30%) и серебра (до 30-40%).

При смешивании металлического порошка с ртутью образуется пластическая масса, затвердевающая при комнатной температуре. Однако пластичность, необходимая для конденсирования, уже через 10-20 минут исчезает. Скорость связывания амальгамы зависит от состава лигатуры, формы и размера частиц, а также величины естественного и искусственного старения. Через 10 часов амальгама достигает твердости, которая в последующем незначительно изменяется (90% конечной твердости). С увеличением содержания серебра повышается поглощаемость ртути. При низком содержании серебра время затвердевания увеличивается.

При этом компоненты сплавов, присутствующие в незначительном количестве, во внимание не принимаются, так как они не оказывают принципиального влияния на механизм реакции.

В обычных сплавах с содержанием меди менее 6% частицы металла находятся в двух гомогенных металлических фазах: гамма-фазе (Ag Sn) и эпсилон-фазе (Cu3Sn). Вследствие незначительного содержания меди в частицах сплава эпсилон-фазой при реакции с ртутью можно пренебречь.

При добавлении ртути из частиц выделяются серебро и олово, в результате образуются гамма-1 -фаза (Ag5Hgf) и гам ма-2-фаза (SnxHg). Соотношение порошка и ртути составляет 1:1. Так как для полного преобразования фаз потребовалось бы двойное количество ртути, то в связанном сплаве остаются непрореаги-рованными частицы (гамма-фаза), заключенные в гамма-1-матрице. Однако в этой матрице находится также и гамма-2-фаза, являющаяся коррозионно неустойчивой.

При коррозии на поверхности пломбы образуются нерастворимые оксиды цинка. Свободная ртуть в процессе коррозии диффундирует частично во внутрь пломбировочного материала и образует с серебром из имеющихся там первичных частиц гамму-1-фазу. При этом пломба расширяется, края пломбы приподнимаются и в конечном итоге растрескиваются под действием жевательного давления (ртутноскопическое расширение), что может способствовать развитию вторичного кариеса.

Эти данные послужили основанием для совершенствования материала и создания амальгамы без гамма-2. С повышением содержания меди до 12% и более гамма-2-фазу удалось уменьшить. В первых сплавах подобного рода к частицам серебряно-цинковых сплавов с низким содержанием меди добавляли шарики разной величины, не превышающей 30 мкм, состоящие из 72% серебра и 28% меди. Вследствие реакции ртути с обычными опилочными частицами образуются, как описано выше, гамма-1- и гамма-2-фазы. Кроме того, из поверхностного слоя серебряно-медных шариков высвобождается также серебро, образуя гамма-1 -фазу.

Во время второй реакции медь из шарообразных частиц может реагировать с оловом из гамма-2-фазы и образовывать стабильную фазу (Cu6, Sn5), продолжающуюся примерно 4 недели. После этого периода гамма-2-фаза полностью завершается.

Между этой зоной бронзы и серебряно-медной эвтетикой располагаются островки гамма-1.

Амальгаму без гамма-2 можно получить путем повышения содержания меди в отдельных частицах сплава за счет снижения содержания серебра. При этом необходимо различать частицы, у которых металлические фазы можно сравнительно легко отделить от частиц, у которых вследствие процесса изготовления - различные металлические фазы равномерно перемешаны. Так, при изготовлении осколкообразных, насыщенных медью сплавов после сплавления отдельных компонентов и последующего разрезания образуются частицы, содержащие гамма-фазу и эпсилон-фазу в количественном соотношении 1,5:1. При реакции частиц такого сплава с серебром образуются гамма-1-фаза и временная гамма-2-фаза.

Если после изготовления (при быстром охлаждении) в отдельных частицах невозможно выявить отчетливого деления между гамма- и эпсилон-фазами, то образуется группа сплавов, в которых уже после реакции с ртутью гамма-2-фаза не выявляется. В этих сплавах содержание меди колеблется от 13 до 25%. При реагировании с ртутью на поверхности частиц из гамма-фазы повторно высвобождаются серебро и цинк. Между серебром и ртутью снова образуется гамма-1-фаза, олово и ртуть в реакцию не вступают.

Амальгама без гамма-2 менее восприимчива к коррозии, хорошо полируется, отличается достаточным краевым прилеганием.

При затвердевании объем большинства амальгам изменяется. Одни амальгамы сжимаются, другие в первые 2-3 часа сжимаются, затем расширяются и третьи расширяются с самого начала затвердевания. Напряжение сжатия поверхности ртути при попадании ее в места не полностью связанной лигатуры вызывает начальное сжатие.

Далее из-за роста кристаллов гамма-1-фазы происходит расширение, а из-за "закрытия пор" - сжатие. Насыщенная серебром амальгама более склонна к расширению, чем амальгама с меньшим содержанием серебра. С уменьшением зернистости, уменьшением содержания ртути и увеличением времени смешивания величина расширения снижается.

Физические свойства амальгамы без гамма-2 значительно отличаются от свойств амальгамы с гамма-2. Для сравнения различных амальгам Американская ассоциация стоматологов (American Dental Association (ADA)), Международная организация стандартизации (International Organisation for Standardisation (ISO)) и Немецкий институт нормирования (Deutsches Institut fur Normung (DIN)) разработали определенные требования. Так, коэффициент текучести не должен превышать 3%. Под текучестью подразумевают уменьшение длины испытательного цилиндра из амальгамы диаметром 4 мм и высотой 8 мм под действием давления 10 МПа на протяжении 21 часа при температуре 37° С.

Значение натяжения не должно превышать 3%. Для этого испытуемый цилиндр такого же размера выдерживают под давлением 36 МПа на протяжении 4 часов при температуре 37° С. Уменьшение длины после 3 часов не должно превышать 3%. Существует корреляционное соотношение между количеством и величиной краевых отломов и значением натяжения

Следующей важной физической характеристикой является устойчивость к механической нагрузке. С этой целью испытывают стандартный амальгамный цилиндр при нарастающем давлении до его разрушения. Минимальное давление при этом должно составлять 300 МПа.

Показания к применению амальгамных пломб

В настоящее время амальгама не является единственным пломбировочным материалом для пломбирования боковых зубов. Ее применение ограничивается пломбированием окклюзион-ных полостей I и II классов в том случае, если другие пломбировочные материалы для этого непригодны.

Амальгамой, как и прежде, пломбируют полости II класса, не ограниченные со всех сторон эмалью, в случае, если пломбирование с помощью вкладок противопоказано или имеются возражения пациента. Несмотря на отсутствие токсикологического риска для здоровья при применении амальгамы (за исключением отдельных случаев аллергии на амальгаму и ее компоненты), ее не следует применять при лечении детей, беременных женщин и пациентов с заболеваниями почек. Амальгама также противопоказана при непосредственном контакте с металлическими реставрациями (вкладками, полукоронками, коронками), так как вследствие электрогальванической коррозии происходит повышенное высвобождение ртути.

Дискутируется вопрос о целесообразности использования амальгамы женщинам детородного возраста, хотя факты повреждения плода ртутью отсутствуют.

С применением особых методик препарирования и обработки, обусловленных свойствами материала, можно создавать качественные и долговечные пломбы.

В настоящее время отсутствуют клинические исследования, подтверждающие, что пломбы из стеклоиономерных цементов или композитных материалов при правильной их обработке столь же долговечны, как и амальгамные.

Пока не создан пластический пломбировочный материал, полностью заменяющий амальгаму при восстановлении жевательных поверхностей.

Полости I класса

При первичном препарировании полостей I класса предусматривают создание формы полости с учетом границ фиксации и сопротивляемости. Эту процедуру можно выполнить всего лишь одним алмазным бором.

При этом можно не придерживаться сформулированного Блэком правила расширения для предупреждения. При препарировании соединяют не все фиссуры, а только основные кариозные фиссуры и углубления, и также прилегающие к ним фиссуры, подверженные кариозному поражению. Глубина полости должна быть не менее 2-2,5 мм, стенки слегка скошенными. Углы между стенками и дном полости формируют закругленными, чтобы избежать напряжений, вызывающих разрушение бугорков. На участке края стенок кариозной полости не следует создавать поднутриние, так как это способствует сильному ослаблению. Все ткани, не имеющие под собой дентина, необходимо удалить, поскольку под действием жевательных нагрузок они разрушатся. Ширину полости выбирают таким образом, чтобы сохранить целостность бугорков. На участке треугольного утолщения она составляет не больше половины расстояния между бугорками. Применяя препарирование, щадящее твердые вещества зуба, обходят треугольное утолщение и оставляют краевую кромку интактной. Вскрывать большие буккальные или палатинальные фиссуры моляров необходимо только в случае поражения их кариесом. При этом структуры зуба, такие как crista transversa, остаются интактными, если они не поражены кариесом.

После удаления кариозных тканей все стенки полости фи пируют с помощью алмазного финира наименьшей зернистости (15 мкм) на высоких скоростях (макс. 120000 об/мин). Альтернативно можно применить изогнутый финир из твердосплавного металла. Финиры имеют ту же форму, что и алмазные боры. Для препарирования применяют закругленные и грушевидные инструменты.

Степень поражения кариесом определяет размер и глубину полости. При наличии глубоких полостей перед вторичным препарированием (финированием) накладывают изоляционную прокладку (например, из фосфатного цемента), а затем финируют. Получают гладкое дно полости одинаковой глубины. Прокладка служит для устранения неровностей дна полости после удаления кариозного дентина.

Полости II класса

При лечении апроксимального кариеса боковых зубов, при сохранившихся смежных зубах, полость открывают с ок-клюзионной поверхности. Получаемая таким образом полость всегда многоповерхностная, так как ее окклюзионная часть имеет различную величину в зависимости от объема кариозного поражения. Если главная фиссура поражена кариесом, ее при препарировании включают в полость. В случае частичного поражения фиссур кариесом допустимо создание полости с минимальным вмешательством.

При создании доступа к кариозному очагу на апроксимальной поверхности используют грушевидный алмазный бор. Расположенный рядом интактный зуб необходимо предохранить от травмы при препарировании. Защиту можно обеспечить посредством накладывания матрицы на смежный зуб, введением стальной полоски или тщательным препарированием. Апроксимальный контакт у пациентов молодого возраста в большинстве случаев точечный, старшего возраста -плоскостной, что объясняется физиологической подвижностью зубов, вызывающей стирание контактных поверхностей. На верхней челюсти он имеет буккальное смещение, а на нижней расположен по центральной линии. При препарировании алмазный бор вводят со стороны краевой кромки и погружают, слегка нажимая в боковом направлении. При этом со стороны смежного зуба остается тонкий слой эмали, который впоследствии удаляют с ;

помощью ручного инструмента (экскаватора, эмалевого долота).

После устранения апроксимального контакта удаляют зубной камень, остающийся иногда после проведенного паро-донтологического лечения, осматривают и при необходимости корригируют пломбы на смежных зубах.

Требование расширять полость до кариесоиммунных зон в настоящее время не соблюдается. Из соображений профилактики заболеваний пародонта край полости формируют над десной. При наличии глубокой кариозной полости поддес-невой локализации предварительно посредством хирургических вмешательств на пародонте высвобождают апРоксимально-пришеечный край полости.

Далее полость расширяют в буккальном и оральном направлениях так, чтобы oФая полости были доступны для проведения гигиенических процедур. Таким образом, границы полости создают без учета критериев препарирования по Блэ-ку. Зазор со смежным зубом составляет примерно 0,5 мм, его формируют только ручным или осциллирующим инструментом для препарирования (например, пилочки cavishape).

Апроксимально-пришеечный уступ выполняют перпендикулярно оси коронки, горизонтально или с небольшим скосом от внешнего края к внутреннему. После экскавации кариозных тканей все поверхности полости финируют аналогично полостям I класса. Дополнительные полости и апроксимально-пришеечный край полости формируют при помощи ручного инструмента или осциллирующих пилочек. Расширяющие дополнительные поверхности образуют с верхними поверхностями зуба угол 90°.

Широкий скоc уступа при использовании амальгамы противопоказан, так как материал под действием жевательного давления будет, как и в случае с наклонными поверхностями, вытягиваться из полости, что впоследствии приведет к разрушению края пломбы и развитию вторичного кариеса. Кроме того, плотное краевое прилегание материала на этих участках затруднено.

Также и в случае полостей II класса участки эмали, не имеющие под собой дентина, необходимо удалить (форма сопротивляемости).

Таким образом, можно выделить следующие критерии препарирования полостей II класса с последующим применением для пломбирования амальгамы:

- объем кариозных поражений определяет размер полости;

- границы препарирования достигают поверхностей, доступных для проведения гигиенических мероприятий полости рта;

- создаются надежные условия фиксации пломбы;

- после первичного препарирования стенки полости финируют;

- в местах, где невозможно применить вращательный инструмент, используют ручной инструмент;

- все переходы между горизонтальными и вертикальными поверхностями закругляют, предотвращая появление напряжений.

6.4.5 Восстановление бугорка амальгамной пломбой

Если после экскавации кариозных тканей величина бугорков уменьшается настолько, что возникает угроза разрушения, их необходимо удалить и восстановить пломбировочным материалом.

Обычно, в таких случаях показано изготовление искусственных коронок или частичных коронок. В исключительных ситуациях в качестве временного решения можно накладывать амальгамную восстановительную пломбу. К этой категории относят зубы с неопределенным пародон-тальным и эндодонтическим прогнозом, временное пломбирование на период пародонтологического лечения, а также в случае отказа пациента от накладывания коронок или пломбирования с помощью вкладок из-за их стоимости.

Сначала бугорки укорачивают (3-4мм), и с целью создания условий для удерживания пломбы формируют вспомогательные полости.

При полном отсутствии бугорка в качестве дополнительных фиксирующих элементов в большинстве случаев используют припульпарные штифты и винты. При этом в области каждого отсутствующего бугорка устанавливают по одному штифту. Штифты изготавливают из титана или сплава кобальта и хрома, так как штифты из других материалов подвергаются коррозии.

Припульпарные штифты нельзя применять в случае повышенной нагрузки на амальгамную пломбу (окклюзионные и артикуляционные движения, наличие кламмеров, бруксизм и др.).

Самонарезные штифты устанавливают после предварительного формирования искусственного канала с помощью бора с фиксированной глубиной препарирования 1-2 мм. Если сверление осуществляют на слишком высоких оборотах, отверстие увеличивается и штифты впоследствии плохо фиксируются. Штифты, как правило, представляют собой винты, отделенные от крепления в угловом наконечнике местом потенциального слома. Проникание канала в дентин от эмалево-дентинной границы после предварительного препарирования составляет 0,5-1 мм. Его направленность зависит от кривизны внешней поверхности зуба. Канал имеет либо перпендикулярное, либо (в случае локализации полости в поддесневой области) слегка наклонное направление относительно пульпы. Штифт после установки выступает из дентина примерно на 2 мм. Амальгамная надстройка над штифтом также должна составлять 2 мм.

При выполении этой процедуры могут возникнуть следующие осложнения: перфорирование полости зуба или стенки кариозной полости, появление микротрещин и напряжений в дентине, откол пломбы, отлом бора или штифта, отделение пломбы от штифта.

Применение припульпарных штифтов совместно с композитными материалами показано в редких случаях. Если все же применяют такое сочетание, то используют штифты с непрозрачным покрытием из опакера.

Применение матрицы

При создании многоповерхностных амальгамных пломб применение матрицы обязательно.

Матрицы предназначены для облегчения формирования пломбы при воссоздании внешней формы зуба. Они защищают краевой пародонт от избыточного пломбировочного материала и, тем самым, от травмы тканей пародонта. Вместе с тем, при контурировании пломбировочного материала в придесневой области могут возникнуть изменения пародонта вследствие образования бляшки. К тому же, в этой области может развиваться вторичный кариес.

Матрицы должны удовлетворять следующим требованиям: - Выдерживать давление при внесении пломбировочного материала.

-Не создавать препятствий при внесении пломбировочного материала при формировании пломбы. После накладывания на зуб иметь коническую форму (пришеечный диаметр меньше окклюзионного). Располагаться таким образом, чтобы можно было воссоздать точку контакта со смежным зубом. Толщина матричной ленты не должна превышать 50 мкм.

Всем этим требованиям отвечает матричная система Tofflemire*.

В качестве альтернативной можно рекомендовать матричную систему без матрицедержателя, применяемую при наличии выступающих форм зуба, или в случае, когда держатель матрицы создает препятствие. При накладывании матрицы может измениться форма бугорка, поэтому матричную полоску не следует натягивать слишком туго.

Ни одна из матричных систем не обеспечивает такой плотности посадки на зуб, чтобы предотвратить избыточное наполнение пломбировочного материала. Поэтому неизбежной является пришеечная адаптация матрицы с помощью межзубного клина. Клин должен быть деревянным, так как в полости рта под действием влаги он набухает, разделяя смежные зубы на толщину матричной полоски, и после снятия матрицы образуется надлежащий апроксимальный контакт. Форма сечения межзубных клиньев соответствует форме межзубного пространства. Используются межзубные клинья разных размеров.

Так как межзубные клинья трудно удерживать пинцетом и при этом возникает угроза аспирации, при введении и снятии межзубных клиньев рекомендуется пользоваться щипцами специальной формы.

При определенных условиях (слишком большом или слишком маленьком межзубном пространстве, локализации полости в корневой области) клинья подгоняют индивидуально с помощью компаундной массы. После введения матрицы зондом проверяют плотность ее прилегания в апроксимально-пришеечной области. Матрица при этом незначительно выступает над краем полости.

Для придания анатомической формы апроксимальному контакту матричную полоску с помощью шаровидного штопфера обвивают вокруг смежного зуба, учитывая особенности зоны контакта. Точка контакта расположена в верхней трети апроксимальных поверхностей. У пожилых людей встречаются мезиально вогнутые и дистально выпуклые апрок-симальные поверхности.

После накладывания пломбы матрицу отсоединяют от матрицедержателя и снимают, не повреждая свеженанесенной пломбы. В случае пломбирования больших полостей матрицы подбирают индивидуально. Для этого ножницами вырезают вторую матричную полоску, которую вводят отдельно.

Приготовление и конденсация амальгамы

Амальгаму смешивают различными способами.

При смешивании важное значение имеет точность дозирования металлического порошка и ртути.

При чрезмерном содержании ртути в амальгаме ухудшаются механические и физические свойства готовой пломбы (повышается текучесть, увеличивается ртутоскопическое расширение, ухудшается краевое прилегание). При недостаточном содержании ртути повышается пористость, ускоряется коррозия и нарушается плотность прилегания материала, поэтому при смешивании необходимо точно соблюдать соотношение компонентов, указанное производителем. Можно руководствоваться правилом, что свежеприготовленная амальгама не должна крошиться, хорошо разрезаться шпателем.

При использовании дозировочных и смешивающих приборов (амальгаматоров) порошок и ртуть в соответствующих количествах помещают в смесительную капсулу, завинчивают и смешивают. Необходимо точно соблюдать установленное производителем время смешивания. Уменьшение его приводит к тому, что не все частицы сплава полностью соединяются с ртутью. При слишком продолжительном смешивании амальгама чрезмерно нагревается, начинает кристаллизоваться и становится хрупкой. Последовательное конденсирование в кариозной полости становится невозможным. Недостаток комбинированных дозировочных и смешивающих приборов - появляющаяся со временем негерметичность завинчиваемой капсулы, вследствие чего при наполнении ртуть может пролиться. Кроме того, капсулы необходимо регулярно очищать.

Используются также дозированные сплавы в виде таблеток. Таблетки помешают вместе с необходимым количеством ртути в завинчиваемую капсулу диспен-сера. Смешивание происходит в амальгамном вибраторе. Со временем капсулы после многократного использования становятся негерметичными.

В настоящее время амальгамы без гамма-2, как правило, поставляются в предварительно дозированных капсулах. При этом различают две основные капсульные системы. В активируемых капсулах перед смешиванием необходимо устранить перегородку между сплавом и ртутью. В самоактивируемых капсулах пестик во время процесса смешивания пробивает тонкую перегородку, разделяющую обе камеры. Капсульные системы обеспечивают сравнительно равномерное дозирование сплава и ртути.

Как правило, завинчиваемые и запаиваемые системы более герметичны, чем другие типы капсул. Во время смешивания исключается выход паров ртути. Практически устранен контакт с чистой ртутью.

Использование капсульных систем требует точного соблюдения времени смешивания, указанного производителем. Это время отличается в зависимости от применяемых смесительных приборов, имеющих различную частоту и амплитуду колебаний.

Конденсирование амальгамы проводят после очистки и высушивания полости. Применение коффердама значительно повышает качество работы. При попадании слюны свойства амальгамы ухудшаются. После смешивания амальгаму в металлическом или стеклянном сосуде с гладкими стенками подносят ближе к пациенту и наполняют амальгамный пистолет.

Не допускается касание пальцем (чтобы предотвратить попадание ртути на кожу, а пота - в амальгаму).

Амальгамные пистолеты должны легко чиститься и стерилизоваться. Амальгаму порциями накладывают в полость и конденсируют. В зависимости от продукта время обработки составляет от 2 до 10 мин. Первые порции тщательно уплотняют в апроксимальных участках полости, окклюзионную поверхность формируют последней. Применяют штопферы с плоским рабочим концом шаровидного, ромбовидного или трапециевидного сечения.

В месте контакта матрицы с зубом образуется угол, который лучше всего конденсировать ромбовидным инструментом. Вследствие конденсирования получают пломбы с высокой конечной твердостью, надлежащим прилеганием материала к стенкам полости, отсутствием пор, незначительным содержанием остаточной ртути.

Рекомендуемое давление уплотнения 1-2 Н/мм2. Для шаровидной, менее вязкой амальгамы, давление конденсации меньше, чем для смешанной. Конденсацию выполняют ручным штопфером или механическим инструментом.

В обычных условиях выбор метода конденсации зависит от применяемой амальгамы. Механическое конденсирование обеспечивает равномерное уплотнение амальгамы, в том числе и на труднодоступных участках.

Для механического конденсирования используют приборы с пневматическим приводом, ультразвуковые инструменты и вибраторы.

Ультразвуковое конденсирование вследствие плохого уплотнения, образования пор в связи с кавитацией, более высокого выделения паров ртути использовать нецелесообразно.

В пневматических приборах рабочий конец совершает вертикальные движения с помощью демпфирующих импульсов (до 1700 в мин.). Пневматическое конденсирование дает такие же хорошие результаты, как и ручной способ, при котором используют специальные насадки для угловых наконечников различной формы. При конденсировании амальгамы без гам-ма-2 насадки необходимо применять на низких оборотах.

Техника формирования и полирования пломбы из амальгамы

Первостепенное значение при пломбировании амальгамой имеет формирование жевательной поверхности.

После удаления избытка материала и создания физиологической жевательной поверхности восстанавливают кон-

тактный пункт со смежным зубом и нормальную артикуляцию запломбированных зубов. Это предотвращает нарушения жевательной деятельности и функций височно-нижнечелюстного сустава. Важной задачей считают обеспечение гладкого, плавного перехода между материалом пломбы и твердой тканью зуба. При пломбировании зубов избегают появления предконтакта и гипербаланса. При шлифовании амальгамных пломб не следует слишком глубоко снимать амальгаму, чтобы зуб не оказался в зоне инфраокклюзии.

Основой рационального пломбирования являются точные знания строения зуба, в частности, локализации бугорков и фиссур.

При наличии больших пломб во время шлифования необходимо тщательно обрабатывать краевую зону, бугорки и другие анатомические образования, как crista transversa в молярах верхней челюсти. Одновременно создают основные и боковые фиссуры. Используя системный подход, шлифование можно выполнить просто и быстро. Амальгама пригодна к шлифованию на протяжении 15-20 мин.

Не снимая матрицу, грубозернистым шлифовальным инструментом обрабатывают наиболее глубокие участки пломбы (мезиальные, дистальные, центральные ямки). Затем острым скалером формируют краевую кромку. Исходным пунктом является высота краевой кромки смежного зуба. Скалер при этом направляют под наклоном вниз вдоль матрицы. Далее осторожно вынимают деревянный клин, матрицедер-жатель и матрицу. Деревянный клин и матрицу можно удалить специальными Щипцами. Нависающие края пломбы удаляют узким острым серповидным скале-Ром.

Затем с помощью шлифовальных инструментов создают углубления и фиссу-Ры.

Токсичность амальгамы

Затвердевшая амальгама - это сплав ртути с другими металлами разных металлических фаз. Амальгамные пломбы выделяют ионы металлов в полость рта. При этом наиболее токсичной считают высво-бождающююся ртуть. Ртуть находится в различных агрегатных состояниях и встречается в виде различных соединений.

Ртуть при комнатной температуре текучая, однако способна переходить в парообразное состояние (Hg°).

Ртуть образует многочисленные соединения с металлами.

При этом образуется одновалентная (Hg22+) и двухвалентная (Hg2+) ионная форма.

В природе также встречаются органические соединения ртути (например, метиловая ртуть).

В естественной среде ртуть встречается повсеместно. В результате извержения вулканов, выветривания и эрозии почвы и промышленных выбросов ежегодно высвобождается 5000-10000 т ртути. Промышленное потребление ртути снижается, в связи с чем уменьшается загрязнение окружающей среды тяжелыми металлами. Ежегодная потребность ртути для зубной амальгамы составляет 20 т.

В организм человека ртуть попадает в большинстве случаев в органической форме с продуктами питания (рыба, мясо). Однако в организм проникает и неорганическая ртуть, количество которой отличается в зависимости от географического положения и традиций питания.

Согласно с данными ВОЗ среднесуточное потребление с рыбой неорганической ртути составляет 4,3 мкг, метиловой ртути - 2,4 мкг, для жителей Германии - это 10-20 мкг ртути в сутки, в том числе суточное количество органической ртути составляет 1,6-2,4 мкг.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ еженедельное потребление ртути с продуктами питания не должно превышать 350 мкг, в том числе количество органической ртути должно быть не более 200 мкг. Эти величины определены эмпирическим путем. Принято считать, что такое количество ртути не вызывает хронической или острой интоксикации.

Эти величины достоверны для человека с массой тела 70 кг.

При установлении амальгамных пломб пациент подвергается действию различных форм ртути. Металлическая, жидкая ртуть, применяемая при смешивании, не оказывает заметного токсического действия. Парообразная ртуть образуется при обработке и механическом разрушении амальгамы. Из затвердевшей связанной амальгамы также выделяется небольшое количество паров ртути, вдыхаемых впоследствии пациентом. Вдыхаемая ртуть из легких попадает в кровь (80%), где она окисляется, образуя Hg2+. Однако и в данной форме ртуть способна преодолеть барьер кровь/мозг, проникая в мозг и окисляясь там. Обратное преодоление барьера мозг/кровь с возвращением в кровь не происходит.

Поглощенная Hg° в ионной форме (Hg2+) выделяется почками и частично с экскрементами, в среднем уменьшаясь наполовину в течение 60 дней.

Накопление ртути происходит в почках и в некоторых участках мозга.

Ионы ртути высвобождаются при корродировании, жевании (истираемости), снятии бором амальгамных пломб и заглатываются со слюной. Из желудочно-кишечного тракта усваивается 7-10% заглатываемой ртути. Ионы ртути не являются липидорастворимыми, однако обладают большим сродством с сульфо-гидрильными группами. Поэтому неорганическая ртуть накапливается внутри клеток печени и почек. Неорганическая ртуть после поглощения не метилирует.

Метилированная ртуть попадает исключительно с продуктами питания и на 90% усваивается из желудочно-кишечного тракта. Она является липофильной, связывается с эритроцитами и распределяется почти равномерно по всему организму. В органах она частично деми-тилирует в ионы Hg2+. Метилированная ртуть значительно токсичнее, чем неорганическая, и поражает, в основном, мозг.

Интоксикация ртутью протекает в острой и хронической формах.

Острая интоксикация ртутью встречается редко. Она сопровождается симптомами, характерными для каждого вида соединений ртути. При остром отравлении парами ртути в первую очередь поражаются легкие. Соли ртути поражают желудочно-кишечный тракт и почки, органические соединения ртути - центральную нервную систему. Следствием является парестезия, расстройства движения, речи и слуха.

В Японии в 50-е годы из-за потребления тунца, содержащего большое количество ртути, произошло массовое отравление ртутью (болезнь Минимата). В Пакистане и Ираке, вследствие использования в пищу посевного зерна, зарегистрированы массовые отравления.

При хроническом отравлении ртутью однозначное установление связи симптомов заболевания с их причиной затруднительно. Особенно сложно выяснить, какая из возможных причин вызвала появление обнаруженного симптома (амальгамные пломбы, потребление рыбы, курение и др.). Хроническое отравление ртутью характеризуется объективными симптомами:

- интенсивная дрожь пальцев, век, губ;

- индивидуальные изменения, характеризующиеся раздражительностью, растерянностью, изменчивым настроением, провалами памяти и др.;

- нарушения речи;

- нефрит, протеинурия.

При менее выраженных симптомах отравления имеет место неспецифичный, ас-тено-вегетативный синдром (микромерку риализм). Эти проявления, однако, могут возникнуть и в случаях, не связанных с отравлением ртутью (ощущение слабости, быстрая утомляемость, разбитость, плохой аппетит, нервозность, рассеянность, головные боли, снижение работоспособности и др.). Для предупреждения возникновения подобного рода недомоганий необходимо придерживаться граничных значений величин допустимого потребления ртути ВОЗ, приведенных выше.

Для работников, контактирующих с ртутью (но не для населения, подвергающегося длительному воздействию ртути), установлены предельно допустимые нормы поглощения ртути, превышение которых может вызвать хроническое отравление. Так, максимальная концентрация на рабочем месте (МКРМ-значе-ние) составляет 100 мкг/м3, а билогичес-ки допустимая концентрация в рабочем материале (БДКРМ-значение) составляет 200 мкл/л мочи или 50 мкл/л крови. В настоящее время имеются сведения о том, что при наличии повышенной чувствительности у лиц в условиях длительного контакта с ртутью в силу профессиональных обязанностей даже при низкой концентрации ртути заметны первые проявления интоксикации. Точную зависимость доза/последствие установить трудно.

В отдельных случаях амальгамные пломбы могут вызвать аллергическую реакцию (контактную аллергию). Она проявляется либо общей реакцией кожи (например, экзема, дерматит), общими болезненными симптомами (например, гастроэнтерит) или реакцией слизистой оболочки (ртутный гингивит, стоматит). Симптомы возникают сразу после нанесения или удаления амальгамной пломбы и исчезают обычно через 2-3 недели. При аллергической реакции на неорганические соли ртути или органическую ртуть нанесение пломбы из амальгамы не всегда сопровождается быстрым развитием заболевания. Выявить аллергическую реакцию можно с помощью внутрикож-ной пробы при наличии аллергенов (0,1 % раствор HgCI,, 5% Hg-преципитатная мазь, металлическая ртуть из связанной амальгамы). При выявлении аллергической реакции на амальгаму амальгамные пломбы не используют.

Следует отметить, что нередко паци енты связывают ухудшение общего состо яния здоровья с токсическим действиек амальгамы или ртути. Вместе с тем мно гочисленные исследования показывают что в большинстве случаев речь идет с психосоматических проблемах, которые необходимо принимать во внимание. Окончательно не установлено, связано ли улучшение общего состояния здоровья у этих пациентов с удалением давно установленных пломб. В редких случаях контакт с амальгамной пломбой может вызвать местную реакцию слизистой оболочки рта (лихеноидные изменения).

При удалении амальгамной пломбы повреждается слизистая оболочка, может произойти накопление амальгамных частиц в слизистой оболочке полости рта (амальгамное татуирование), вызывающее эстетические повреждения.

При контакте амальгамы с другими металлами, а также контакте свеженане-сенной амальгамы с ранее установленными амальгамными пломбами могут появиться "металлический" привкус и неприятные ощущения вследствие кратковременных электромеханических процессов (гальванизм полости рта). После обработки поверхности пломбы они зачастую прекращаются.

Концентрация ртути в крови и моче зависит от количества амальгамных пломб (при увеличении пломб диагностируют повышение концентрации ртути в моче на 0,07 мкг/л). После накладывания амальгамной пломбы количество ртути в крови повышается на несколько мкг/л. Через несколько месяцев после удаления всех амальгамных пломб наблюдается уменьшение концентрации ртути в крови и моче.

При лечении острой и хронической ртутной интоксикации применяют комплексные формирователи (например, Dimaval - натриевая соль 2,3-димеркап-пропансульфокислоты). Их SH-rpyn-пы связываются с тяжелыми металлами, которые затем выделяются с мочой. Измерение концентрации ртути в моче (24-часовой сбор) дает основание для косвенного заключения о содержании ртути в организме. Предварительное заключение о протекающем заболевании является частично верным только в том случае, если наблюдается характерный симптом отравления ртутью.

Концентрация ртути в крови зависит от концентрации ртути в воздухе (для работников, контактирующих с ртутью) и содержания ртути в моче. Нормой считают менее 5 мкг ртути на 1 л крови и менее 5 мкг ртути на 1 л мочи (без дифференциации пациентов на имеющих и не имеющих амальгамные пломбы). Исследования последних лет характеризуют амальгамные пломбы как отягощающие организм человека ртутью. Работа с ртутью или многократное потребление ртути через продукты питания или другие источники (например, при курении) могут значительно увеличить ртутное зеркало в крови и моче. Содержание ртути в крови и моче людей, связывающих ухудшение своего здоровья с наличием амальгамных пломб, незначительно отличается от контрольной группы и находится в допустимом для здорового человека диапазоне.

Амальгамные пломбы в первую очередь вызывают накопление ртути в почках. Ртуть в виде сравнительно нетоксичного селенового комплекса откладывается в лизосомах. Концентрация ртути в каждом отдельном органе находится, однако, в пределах нормы и величина ее меньше, чем у пациентов с достоверным ртутным отравлением. Эти накопления можно снизить с помощью вышеназванных комплексных формирователей, т. е. они частично обратимы.

Несмотря на то, что амальгамные пломбы вызывают значительное увеличение поглощаемости ртути, до настоящего времени отсутствуют исследования о риске для здоровья тщательно обработанных амальгамных пломб. Если раньше у стоматологов и ассистентов обнаруживали повышенное содержание ртути в крови, моче и различных тканях, обусловленное профессиональной подверженностью, то в настоящее время при соблюдении всех мер предосторожности повышенное содержание ртути больше не регистрируется.

Утилизация амальгамы установлена законом (амальгамный отделитель, переработка амальгамных отходов), так что экологический риск сведен к минимуму.

стоматология | стоматология москвы | клиника стоматологии | институты стоматологии | стоматологические клиники москвы | институт стоматологии москва | стоматологический центр | стоматологический кабинет | детская стоматология | московские стоматологии | нии стоматологии |