Пломбирование боковых зубов композитными материалами

Композитные материалы применяют для пломбирования небольших неокклюзи-оиныv полостей I и II класса боковых зубов. Показания к пломбированию молочных зубов те же, что и для постоянных зубов. При пломбировании полостей II класса все края полости должны проходить на участке, допускающем протравливание эмали. Применяемый композитный материал должен быть ренттеноконт-растным, выдерживать достаточное давление, хорошо удерживаться и быть износостойким. Поэтому в области боковых зубов используют гибридные композиты с микронаполнителями. Применение коффердама обязательно.

Применение композитов для пломбирования полостей I и II классов с абразивным прикусом противопоказано.

Первичное препарирование полостей I класса выполняют шаро-, грушевидным или цилиндрическим алмазным бором. Конфигурация полости обусловлена исключительно величиной кариозного поражения. Входная полость должна быть достаточно большой для беспрепятственного удаления кариозных тканей. Нависающие, не содержащие дентина участки эмали необходимо удалить, так как под действием жевательных нагрузок они могут отломаться. После выбора цвета и обеспечения абсолютной сухости шаровидным бором удаляют кариозные ткани (при этом рекомендуется применить детектор кариеса).

Затем накладывают прокладку из кислотостойкого цемента (фосфатного, карбоксилатного, стеклоиономерного). Края эмали скашивают с помощью ручного инструмента или розочковидных алмазных боров. При этом удаляют участки эмали со структурой, поврежденной во время препарирования. При препарировании, учитывая направленность призм, скашивание небходимо выполнять более широким, чем в случае с почти параллельными стенками полости. В этом месте эмалевый край особенно ломкий. Широкое скашивание в окклюзионной области не показано, так как при окклюзионном контакте образуется тонкий край пломбы.

Как упоминалось выше, пломбируют только те участки фиссур, которые поражены кариесом. Граничащую с полостью поверхность фиссур после установки пломбы предохраняют от кариеса, используя материал для герметизации фиссур. Также и здесь характерным является адгезивное препарирование при минимальной потери твердых веществ зуба и небольшой поверхности пломбы.

При пломбировании амальгамой небольших полостей I класса незначительно пораженных кариесом зубов потребовалось бы удалить значительное количество твердых веществ зуба. Поэтому пломбирование амальгамой показано только для больших полостей I класса в окклюзионной области, а также в тех случаях, когда невозможно обеспечить абсолютную сухость рабочего поля.

После нанесения прокладки кондиционируют эмаль. Далее тонким слоем наносят бондинг, а затем плоским штопфером слоями толщиной 1 -2 мм вносят композитный материал и полимеризуют его.

В большинстве случаев моделирование не требуется. К тому же, оно трудно выполнимо из-за высокой вязкости используемых гибридных композитов, содержащих пузырьки воздуха. Образующаяся пористость вызывает повышенную дезинтеграцию и, тем самым, повышенную стираемость поверхности композита при жевании. Во всех случаях фиссуру обозначают тонким инструментом. На поверхности композита образуется ингибированная кислородом зона.

Обработку выполняют острыми и конусообразными мелкозернистыми и сверхмелкозернистыми алмазными фини-рами и дисками с нанесенным шлифовочным покрытием. При этом удаляют ин-гибированный кислородом слой. Некоторые авторы рекомендуют нанесение бондинга, который проникает в открывшиеся поры и микротрещины, улучшая качество поверхности. Поскольку часто препарируется не вся поверхность фиссур, то в дальнейшем на пломбу, а также после протравливания и на фиссуры наносят материал для герметизации фиссур. Он выполняет ту же функцию, что и бон-динг. Первичное препарирование полостей II класса, по возможности, также выполняют максимально щадящим твердое вещество зуба. Легкодоступные полости на апроксимальных поверхностях (например, сменный прикус) пломбируют аналогично полостям V класса рентгеноконтрастными композитами. При небольших апроксимальных полостях и замкнутом зубном ряде выполняют т. н. сепарационное препарирование.

Окклюзионная структура полностью сохраняется. Величина апроксимальной полости также обусловлена исключительно конфигурацией кариозного поражения. Часто для изолирования смежного зуба показано применение деревянного клина во избежание его случайного шлифования. Кариозное поражение открывают со стороны окклюзионной поверхности маленьким шаро- или грушевидным алмазным бором. После экскавации кариозных тканей, определения цвета, обеспечения абсолютной сухости рабочего поля и нанесения прокладки приступают к вторичному препарированию. Апрокси-мальный контакт при этом устраняют, причем ширина остающегося пришеечного уступа эмали составляет 1 мм. Если имеется еще и окклюзионный фиссурный кариес, то полость выполняют совместной. Перешеек при этом должен быть узким, чтобы в контакте с зубом-антагонистом находилась эмаль. Как правило, его ширина составляет четверть расстояния между бугорками коронки зуба. Окклюзионные края полости обрабатывают аналогично полостям I класса. Все внутренние углы полости скругливают. После препарирования устанавливают светопроницаемую пластмассовую матрицу.

Имеются контурированные матричные полоски, которые можно зажимать обычным матрицедержателем (напр., Tofflemire*1). Так как матрицедержатели изготовлены из металла, то из-за своей массы они очень легко стягивают матричную полоску с зуба на коронку. В другом варианте пластмассовую матрицу фиксируют на зубе металлическим зажимом. Но и в данном случае оптимальное прилегание не гарантировано. При небольших полостях на фронтальных зубах в случае необходимости укороченные матричные полоски можно заклинивать мезиально и дистально между зубами. Однако при этом не удается достигнуть плавного перехода от пломбы к поверхности зуба. На сегодняшний день не существует системы матриц, которую можно было бы безоговорочно рекомендовать. Поэтому часто используют металлические матрицы, применяемые при пломбировании амальгамой. При этом композитный материал после внесения полимеризуют только со стороны окклюзионной поверхности. Поэтому после снятия матричной полоски необходимо провести повторную полимеризацию уже готовой пломбы со всех сторон на протяжении 40 с.

При применении пластмассовых матриц для фиксации матричной полоски используют клинья с боковым отражением. После внесения слоя композитного материала они направляют световой поток в промежуточное пространство зуба так, чтобы вектор усадки располагался по направлению к шеечной поверхности. Это должно препятствовать возможному образованию краевой шели на апрокси-мально-шеечной поверхности. Пластмассовые клинья не обеспечивают необходимое изолирование зубов, ухудшая апрок-симальный контакт, поэтому целесообразно применять деревянные клинья, которые лучше изолируют зубы. Полость при этом необходимо заполнять небольшими слоями (1-2 мм) в направлении от шеечной поверхности к окклюзионной, так как полимеризация может происходить только со стороны окклюзионной поверхности.

Чтобы свести к минимуму полимери-зационную усадку композит вносят, соблюдая послойную технику. При этом можно применять разные методики.

Окклюзионную поверхность обрабатывают и полируют аналогично полостям I класса. Излишек пломбировочного материала на язычной, щечной и шеечной поверхности хорошо удаляется режущим ручным инструментом (изогнутый скальпель, отслаиватель). Далее эти зоны контурируют с помощью пламевидных алмазных финиров и дисков, обеспечивая переход от пломбы к твердому веществу зуба. Особое внимание уделяют обработке излишка пломбировочного материала в апроксимальной области. Нависающие края пломбы необходимо полностью удалить с целью предупреждения заболевания пародонта. При правильно подобранном цвете пломбы обработка и полирование в окклюзионной области очень затруднительны. Часто невозможно отличить пломбу от твердого вещества зуба. Обработку заканчивают тщательным окклюзионным и артикуляционным контролем, а также фторированием нейтральным фторсодержащим средством. После удаления амальгамной пломбы полость в апроксимально-шеечной области часто не ограничена эмалью или слишком большая в окклюзионной области перешейка. В таких случаях установка композитной пломбы противопоказана.

С целью уменьшения полимеризацион-ной усадки внутри пломбы закрепляют готовые силанизированные керамические вкладки различной величины. В настоящее время отсутствуют исследования длительного нахождения пломб, усиленных таким "макронаполнителем".

стоматология | стоматология москвы | клиника стоматологии | институты стоматологии | стоматологические клиники москвы | институт стоматологии москва | стоматологический центр | стоматологический кабинет | детская стоматология | московские стоматологии | нии стоматологии |