Пломбирование фронтальных зубов композитными материалами

Полости III класса.

Первичное препарирование перед пломбированием полостей III класса композитными материалами заключается в удалении пораженных кариесом тканей. Перед препарированием зубы чистят щеточкой и профилактической пастой. По эстетическим соображениям вход в полость выполняют с небной или язычной стороны. Кариозную полость препарируют с помощью маленького шаровидного алмазного бора.

Чтобы оптимально сформировать вход в полость и не ослабить структуру эмали

Особое внимание необходимо уделять участку на границе эмали и дентина, так как кариес часто поражает контактную поверхность резца. Вращательный инструмент необходимо направлять под углом относительно пульпы. Ретенционные пункты на небной поверхности выполняют обязательно в форме ласточкиного хвоста, так как здесь приходится необоснованно жертвовать здоровыми твердыми тканями зуба. С целью сохранения эмали зуба вход в полость выполняют минимального размера.

После удаления кариозных тканей определяют цвет восстановления. На определение цвета влияют многие факторы. Наряду со светопреломлением и особенностями строения зубов, необходимо принимать во внимание возраст, пол, а также цветоощущения врача.

Готовые цветовые кольца от изготовителей композитных материалов обычно малоэффективны, так как они редко отображают действительный цвет и после

многократного дезинфицирования изменяют цветовую тональность. Если есть сомнения, то для сравнения цвета можно полимеризовать на зубе небольшую порцию выбранного композитного материала. При определении цвета зуб должен быть влажным, так как сухие зубы выглядят более светлыми.

Далее с помощью коффердама обеспечивают абсолютную сухость подлежащих лечению зубов. После этого покрывают дентинную рану плотным слоем кислотостойкой прокладки. Для этой цели пригодны карбоксилатные, цинкоксид-фосфатные и, особенно, стеклоиономер-ные цементы быстрого затвердевания (5 мин).

При обработке дентинной раны глубоких полостей перед нанесением прокладки можно применить препарат, содержащий гидроокись кальция.

В качестве повязки для дентинной раны плоских полостей достаточно использовать бондинг. Далее следует вторичное препарирование с применением алмазных финиров. При этом эмалевый край скашивают в пределах 0,5-1 мм, получая, т. н. адгезивное препарирование.

Если губной край полости находится в апроксимальном контакте со смежным зубом, то его можно скашивать в этой зоне металлической полоской, покрытой шлифовочным материалом (карбостальной полоской). При этом удается препарировать полость, распространяющуюся в губном направлении, без применения вращательного инструмента и, тем самым, избежать повреждения смежного зуба.

При адгезивном препарировании вогнутых поверхностей применяют шаро- или розочковидные алмазные боры.

Кариозные полости на губной поверх-ности препарируют алмазом пламевидной формы или финиром.

Адгезивное препарирование характеризуется:

- минимальным объемом полости (т. е. меньшая поверхность пломбы);

- экскавацией размягченного дентина;

- сохранением оставшейся непораженной эмали;

- значительными ретенционными поверхностями на эмали зуба.

При адгезивном пломбировании с применением методики протравливания эмали достигается более плотное краевое прилегание пломбы, чем при других способах пломбирования.

На завершающем этапе наносят на скошенную зубную эмаль 30-40% окрашенную фосфорную кислоту. Кислота в виде геля остается на месте нанесения и не стекает в полость или другие участки, которые не подлежат кондиционированию. Окрашенный гель позволяет контролировать его нанесение. Через 30-60 с кислоту выполаскивают и осушивают зубную эмаль.

С целью защиты смежных зубов от контакта с кислотой, рекомендуется уже на этом этапе устанавливать пластмассовую матрицу.

Иногда при удалении разрушенных пломб и в случае кариозных полостей III класса их необходимо открывать со стороны губной поверхности. Однако принципы препарирования остаются неизменными, независимо от расположения полости.

Если полость находится на шеечной поверхности в зубном цементе или корневом дентине, то полость препарируют подрезанием, так как методика протравливания эмали здесь непригодна. Также целесообразно применить бондинг. Так как результаты продолжительных клинических исследований этих материалов отсутствуют, то применять их в повседневной практике следует ограничено.

После кондиционирования на протравленную поверхность кисточкой тонким слоем наносят маловязкий бондинг. Толстый слой материала придает краям пломбы после затвердевания серый оттенок и имеет плохие физические качества. После непродолжительного времени действия (проникание в микрорельеф эмали на протяжении 5-20 с) шпателем (например шпателем Хайдемана) в полость вносят соотвественый пломбировочный материал.

Заклиненная матрица при этом разделяет зубы, что по завершению пломбирования обеспечивает необходимый апроксимальный контакт. Применение матрицы предотвращает нанесение избыточного материала, который впоследствии трудно удалить, особенно в области зуба. К тому же удается получить контурированную поверхность пломбы(рис 6-12).

В качестве матриц используются полоски полиамида, полиэстера и полилорвинила.

После нанесения связующего материала улучшается краевое прилегание ком позита с эмалью зуба, но на прочность сцепления это мало влияет.

При пломбировании небольших полостей композитными материалами светового отверждения полимеризация выполняется в процессе лечения. При этом зуб плотно охвативают матрицей, чтобы максимально приблизится полимериза-ционной лампой к материалу пломбы. При пломбировании глубоких полостей наносят слои толщиной 1 мм и отвержда-ют их. Ингибированный кислородом участок на затвердевшей поверхности каждого слоя дает возможность полимеризовать следующий слой, так как он содержит не полностью превращенные компоненты мономера (5-100 мкм). Отверждение последнего слоя проводят после накладывания матрицы. При этом ингибированный кислородом слой не образуется.

При пломбировании полостей III класса применяют композитные материалы и мелкозернистые гибридные композиты. Они хорошо полируются и показаны на Участках, где необходимо соблюдение эстетических требований. Используются также карпульные системы, с помощью которых композит вносят в полость. Но при этом значительно возрастает перерасход материала, так как карпулы после применения из гигиенических соображений необходимо чистить.

При пломбировании больших полостей рекомендуется применять непрозрачный материал в качестве дентинного заменителя, а поверх него наносить прозрачный материал. В сомнительных случаях, по эстетическим соображениям, предпочтение отдают более темному оттенку перед более светлым, так как в тер и апроксимального пространства он менее заметен. С целью придания сильно окрашенным зубам соответственного эстетического вида целесообразно послойное внесение материала от шеечной поверхности к резцовой области. Для получения необходимого оттенка не рекомендуется смешивать разноокрашенные композитные материалы, затвердевающие под действием света, так как вследствие замешивания возникают пузырьки воздуха, образуя поры, аналогично материалам химического отверждения. Во время работы с материалами светового отверждения необходимо защищать их от попадания света с помощью развернутого окрашенного стекла Даппена или специальной подпорки со светозащитной крышкой. Из гигиенических соображений не следует извлекать композитные материалы порциями из тюбиков и вносить непосредственно в полость рта пациента. Нельзя вносить в полость материал толщиной свыше 1-2 мм. Минимальное время светового воздействия как на небной, так и на губной поверхности 40 с. При этом источник света нужно держать по возможности неподвижно. Большие поверхности пломбы следует полимеризовать неоднократно с перекрыванием.

Преимущества композитных материалов светового отверждения следующие:

- не требуют смешивания;

- относительно продолжительное время обработки;

- возможность применения послойной методики;

- при правильном применении происходит быстрое и качественное промежуточное затвердевание.

К недостаткам относят неуправляемое начало полимеризации под воздействием дневного или искусственного света и ограниченную глубину промежуточного затвердевания.

Доступные на рынке фотополимеризационные лампы разделяют на аппараты прямого воздействия и аппараты с гибкими стекловолоконными световодами.

Фотополимеризаторы прямого воздействия имеют жесткий световод и рукоятку в виде пистолета со встроенным источником света. Они долговечные и удобные в обращении. У гибких световодов может растрескиваться стекловолокно. К тому же интенсивность света на выходе кончика световода уменьшается, что не гарантирует полного затвердевания композита.

Композиты вносят в полость с небольшим излишком, чтобы после последующей обработки и полирования не ощущалось его недостатка. Инструменты для обработки и полирования нужно подобрать таким образом, чтобы их абразивность уменьшалась, а качество полирования одновременно возрастало и при эта не повреждались композитный материал и твердое вещество зуба. Целесообразно проводить обработку и полирование з два отдельных посещения даже если это как в случае с гибридными композитам светового отверждения, не рекомендова но производителем. После нанесена пломбы на протяжении длительного времени происходит водопоглощение и об разуется недиагностируемый очень тонкий слой излишнего материала, обнаруживаемый только при втором посещении, Этот излишний слой может стать причиной маргинального окрашивания композитных пломб из-за скапливания экзогенных красителей.

При первом посещении удаляют излишний материал, контурируют и финируют пломбу. Для обработки вогнутых поверхностей при этом применяют шаро- и розочковидные алмазные финиры зернистостью 15 или 30 мкм. Излишний материал удаляют также ручным режущим инструментом (острые соскабливатели, изогнутые скальпели). Для обработки выпуклых и плоских поверхностей применяют преимущественно гибкие диски (крупно-, средне-, мелкозернистые).

Вращающиеся камни непригодны, так как они могут разрушить края эмали. Для финирования используют также специальные инструменты из твердосплавных материалов, но их производительность незначительна. Алмазными финирами необходимо работать на средних оборотах с водяным охлаждением.

При втором посещении выполняют полирование с применением сверхмелкозернистых гибких дисков или силиконовых полиров (пригодны не для всех композитных материалов) или войлочными тисками с алмазным покрытием.

Если из диска вырезать небольшой сектор, то вследствие стробоскопического эффекта при полировании можно видеть зуб позади диска. При втором посещении проводят также повторный контроль краевого прилегания (окрашивание эритрозином). Для обработки апроксимальных поверхностей предназначены полоски, покрытые шлифовочным материалом (силикатом циркония, окисью алюминия) четырех видов зернистости. Их средняя часть остается непокрытой, чтобы ее можно было вводить в межзубное пространство, не повреждая апроксимальный контакт.

Нагревание композитной пломбы при обработке вызывает дальнейшую полимеризацию материала.

Для окончательного полирования обычных композитов и гибридных композитов с крупнозернистым наполнителем не следует применять обычные полировочные пасты, так как при этом из поверхности вырываются частицы наполнителя, что уменьшает прочность пломбы. После полирования для более быстрой реминерализации непокрытых пломбой ошибочно протравленных зон, обрабатываемые зубы фторируют нейтральным фторсодержащим средством.

Применяя методику протравливания эмали и правильно обращаясь с композитными материалами, достигают удовлетворительного с эстетической точки зрения пломбирования полостей III класса. Адгезивное препарирование позволяет создать плавный переход от пломбы к зубу. Вследствие протравливания улучшается краевое прилегание пломбы и предотвращается возникновение вторичного кариеса.

Полости IV класса.

Вследствие травмы или значительного кариозного поражения могут разрушиться режущие кромки или углы резцов и клыков. При пломбировании больших полостей сохраняется та же последовательность, что и при пломбировании полостей III класса.

При первичном препарировании устраняют острые кромки и поврежденные участки эмали. После экскавации кариозных тканей определяют цвет и накладывают коффердам. Дентинную рану покрывают прокладкой (карбоксилатными или стеклоиономерными цементами). Если обнаженный дентин находится вблизи пульпы, то предварительно на этот участок можно нанести затвердевающий препарат, содержащий гидроокись кальция. Затем алмазными финирами широко скашивают эмаль зуба (1-2 мм).

Для оральных вогнутых поверхностей применяют розочковидиые препаровочные алмазы, для губных и апроксимальных поверхностей - пламевидные алмазы. Так как пломба при применении методики протравливания эмали хорошо удерживается на эмали, то, как правило, нет необходимости в создании макроудерживания с помощью, например, припуль-парных штифтов. Если граница оканчивается на шеечной поверхности в области зубного цемента или дентина, то сохраняется тот же порядок пломбирования, что и для полостей III класса. При наличии значительных дефектов показано изготовление искусственной коронки зуба.

После кондиционирования эмали и нанесения эмальсвязывающего посредника вносят композитный материал. Так как пломбы в полостях IV класса подвержены большим нагрузкам, то необходимо применять мелкозернистые гибридные композиты. Из эстетических соображений на губной поверхности их можно покрывать слоем композита с мелкозернистым наполнителем.

При внесении композитного материала можно пользоваться готовым пластмассовым колпачком. Колпачки имеются различного размера и для различной формы зуба. Колпачок разрезают ножницами и в резцовой области перфорируют, чтобы излишек композитного материала мог выдавиться в направлении коронки. Пластмассовую коронку наполняют композитом, надевают на зуб и заклинивают. Далее шпателем удаляют выдавленные излишки композита. Композитные материалы светового отверждения обладают лишь ограниченным промежуточным затвердеванием. Поэтому при их использовании применять готовый колпачок можно только в случае очень незначительных дефектов. При значительных дефектах и использовании готовых коронок целесообразно применять материалы химического отверждения.

С помощью материалов светового отверждения можно свободно моделировать значительные восстановления углов и режущих краев. Для этого, как и в случае с полостями III класса, между зубами заклинивают пластмассовую матрицу. Далее создают непрозрачное ядро из гибридного композита, затем покрывают его на губной поверхности слоем композита с микронаполнителем. Иногда из эстетических соображений этот слой необходимо наносить от шеечной поверхности до режущего края. Толщина отдельных слоев не должна превышать 2 мм. Каждый слой необходимо полимеризовать не менее 40 с со стороны оральной и губной поверхностей. Обработку и полирование выполняют так же, как и при пломбировании полостей III класса.

Полости V класса. Пломбирование шеечных гладких поверхностей показано при поражениях твердых тканей 3Уба различной природы: эрозивные изменения, клиновидный дефект и кариес.

При эрозии и клиновидном дефекте первоначально применяют неинвазивное лечение. Это, главным образом, изменение питания (малоэрозивное питание) и способа чистки зубов (напр., техника Штильмана), исключение перегрузок в процессе жевания (устранение гипербаланса и предконтакта). Инвазивное восстановительное лечение показано только в случае болевой симптоматики и для достижения эстетического эффекта.

Кариозные поражения в области коронки устраняют пломбированием после образования полости.

В корневом цементе или дентине даже при наличии выраженного кариеса профилактическими мероприятиями можно препятствовать его прогрессированию.

При наличии плоских кариозных дефектов удаляют только кариозные ткани (экскаватором или шаровидным бором), а затем фторируют насыщенным фторсо-держащим лаком или гелем. Повторные клинические аппликации фтора проводят каждые 3 месяца. Показано ежедневное применение противобактериальных ополаскивающих растворов (напр., фторид цинка или аминофторид).

При наличии глубоких полостей и недостаточном сотрудничестве пациента показаны пломбы из стеклоиономерного цемента.

Кариес цемента или дентина, распространяющийся в апроксимальную область, можно лечить только ортопедическими методами, а именно изготовлением коронки. Не показано применение композитных пломб для полостей V класса, находящихся исключительно в области корневого цемента, так как их невозможно закрепить адгезивным способом.

Композитные пломбы применяют для полостей V класса, которые полностью или только в области коронки обрамлены эмалью.

При препарировании необходимо помнить, что расстояние от шейки зуба к пульпе незначительно. Поэтому полость препарирования должна отображать кривизну поверхности зуба. С помощью цилиндрических и конических алмазов создают минимальную полость. Очертание полости соответствует ширине кариозного поражения и направленности десны, т. е. имеет почкообразную форму. После экскавации кариозных тканей на шеечной поверхности в большинстве случаев произвольно образуются слегка подкошенные зоны, служащие в дальнейшем дополнительным макромеханическим и ретенционным пунктом.

В случае всестороннего обрамления эмалью все края полости скашивают (не менее 0,5 мм) с помощью розочковидных или цилиндрических боров, затем кондиционируют эмаль, как описано выше. Если устраняют дефект шейки зуба, край которого проходит в области корневого цемента или дентина, на шеечной поверхности выполняют подрезание с помощью небольшого алмазного шаровидного бора. При этом боковое скашивание эмали незначительное. На поверхности коронки препарируют участок ретенции шириной 1,5-2 мм.

Применение коффердама при препарировании полостей V класса часто затруднительно. Необходимо применять за-жими, позволяющие оттягивать десну. Нередко шеечный край полости предварительно обнажают хирургическим способом.

Как альтернативу коффердаму (при аллергии на латекс, астме, удушающем раздражении) применяют специальную матрицу шейки зуба. Ее вводят в десневую борозду, с внешней стороны на участке десневого края наносят эмальевязывающий посредник и полимеризуют его. Получают плотную и прочную матрицу, обеспечивающую гладкий и плавный переход от пломбы к поверхности корня.

В качестве прокладки пригодны обычные цементы. Они должны иметь темный оттенок, так как в противном случае наблюдается просвечивание внутри пломбы, что неприемлемо из эстетических соображений. Предпочтение отдают стек-лоиономерным и карбоксилатным цементам благодаря их связыванию с дентином. При этом применяют быстрозатвердеваю-шие силикатные цементы, так как их можно обрабатывать уже через пять минут.

Во избежание появления пришеечных краевых щелей при пломбировании больших и глубоких полостей композит необходимо наносить в два слоя, полностью полимеризуя каждый слой отдельно (не менее 40 с). Для контурирования пломбы применяют светопроницаемые матрицы, удерживая их пинцетом за специальный выступ.

Обработку пломб выполняют аналогично пломбам III и IV класса с помощью пламевидных или острых мелкозернистых и сверхмелкозернистих алмазных финиров и гибких дисков. Для предотвращения возникновения вторичного кариеса и заболеваний пародонта особое внимание необходимо обратить на то, чтобы пломба не имела нависающих краев и была хорошо отполирована.

При эрозивных поражениях дефекты в области шейки зуба имеют мискообраз-ную форму. В большинстве случаев препарирование не выполняют. После очистки денгинной поверхности пломбу накладывают способом адгезивного сцепления, используя при этом методику протравливания эмали и дентинсвязывающие посредники.

Так называемая сэндвич-техника применяется в настоящее время лишь в модифицированном виде, так как при классическом пломбировании пришеечных полостей не удается получить пломбу с надлежащим краевым прилеганием.

Прокладку из стеклоиономерного цемента не следует протравливать из-за вероятности ее растрескивания и ошибочного протравливания дентина с последующей сверхчувствительной реакцией. Кроме того, вследствие внутреннего сцепления стеклоиономерного цемента и композита во время полимеризационной усадки могут произойти нарушения связей в прокладке с последующим образованием краевых щелей на шеечной поверхности.

Величина ретенции полостей V класса при применении модифицированной сэндвич-техники удовлетворительна. Однако, если край полости, заполненной композитной пломбой, расположен в корневом цементе или дентине, то ни одна из применяемых методик не исключает образования краевых щелей. Применение композита на данном участке можно рассматривать только как компромиссное решение.

В качестве альтернативы можно пломбировать стеклоиономерным цементом, ковким золотом, а также с помощью разных вкладок (керамических, композитных, золотых).

стоматология | стоматология москвы | клиника стоматологии | институты стоматологии | стоматологические клиники москвы | институт стоматологии москва | стоматологический центр | стоматологический кабинет | детская стоматология | московские стоматологии | нии стоматологии |