Подготовка рабочего поля

При многочисленных стоматологических процедурах необходимо обеспечение сухого рабочего поля. Загрязнение ротовой жидкостью изменяет свойства материала наполнителя и препятствует его введению и адаптации. Слюна содержит различные микроорганизмы, которые, например, при лечении эндодонта, проникая в корневой канал, могут инфицировать периапикальную ткань. Можно описать причины, обуславливающие необходимость сухости рабочего поля.

При надлежащем сотрудничестве пациента можно успешно провести экскавацию кариозных тканей с последующим пломбированием при обеспечении относительной сухости с помощью ватных валиков. Ватные валики, в зависимости от ситуации, вкладываются в преддверие верхней челюсти или в преддверие и подъязычное пространство нижней челюсти. Пропитанные слюной или водой ватные валики подлежат замене. Сухие ватные валики прилипают к слизистой оболочке рта (например, у пожилых людей, больных ксеростомией). При удалении ватных валиков у этих пациентов можно повредить слизистую оболочку полости рта, поэтому вначале их необходимо увлажнить водой.

При многочисленных восстановительных мероприятиях рекомендуется применение коффердама (обеспечение абсолютной сухости).

В 1864 году коффердам впервые применил в стоматологии С. К. Барнум (S. С. Barnum). Методика создания абсолютной сухости с помощью коффердама в практике немецких стоматологов нашла незначительное число сторонников. Однако, она создает стоматологу хорошие условия для манипуляций, обеспечивая, с одной стороны, чистоту обработки пломбировочных материалов при оптимальной видимости, с другой - предохраняет пациента от вдыхания и заглатывания инструментов.

Предполагаемые затраты времени на закрепление коффердама в сравнении с размещением и заменой ватных валиков значительно меньше. Врачу необходимо время, например, на фиксацию мелкого эндодонтичного инструмента, на замену ватных валиков, на перерывы при лечении "разговорчивого" пациента. Достаточные знания инструментария и методики применения позволяют использовать коффердам в повседневной врачебной практике.

Преимущества обеспечения абсолютной сухости рабочего поля при помощи коффердама:

- Сохранение характерных свойств применяемого материала, при работе с которым необходима абсолютная сухость (например, сцепляемость ковкого золота, которая достигается только при абсолютной чистоте и отсутствии слюны).

- Адгезивная методика пломбирования с применением композитных материалов. С одной стороны композитные материалы чувствительны к влажности вдыхаемого воздуха, с другой - протравливамый образец, как это происходит при применении методики протравливания эмали, необходимо предохранять от загрязнения кровью и слюной. Только при этих условиях возможно надлежащее сцепление между композитом и эмалью.

- Эндодонтическое лечение или лечение пациента с инфекционным заболеванием. При лечении первостепенное значение имеет стерильность рабочего поля, т. е. отсутствие или незначительное присутствие микробов. Одновременно коффердам предохраняет от вдыхания и заглатывания мелкого эндодонтического инструмента.

- При лечении пациента с инфекционным заболеванием при использовании вращательного инструмента коффердам является наиболее эффективной защитой врача от попадания капель слюны.

- Также и при пломбировании (например, жидким наполнителем) применение коффердама - это гарантия долговечности пломбы.

Основной инструментарий при использовании данной методики состоит из прокладки (коффердама), дырокола, шаблона с отверстиями, зажимодержателя, зубной нити, шпателя Хайдемана, ножниц, натяжной рамки.

Коффердам поставляется в виде готовых изделий или рулонами 4 цветов (бежевого, коричневого, зеленого, голубого) и 5 видов толщины (тонкий: 0,15 мм, средний: 0,20 мм, прочный: 0,25 мм, очень прочный: 0,30 мм и особопрочный: 0,37 мм). Подготовленный для использования коффердам должен иметь длину не менее 15 см. Темная прокладка более контрастна на фоне зубов, бежевая - малоконтрастна и сквозь нее просвечиваются мягкие ткани полости рта. При этом облегчается удаление коффердама после применения без опасности повреждения губы или языка. Тонкую и среднепрочную прокладку легче накладывать, однако она быстрее разрывается, чем более прочная. Прочная прокладка лучше облегает зубы и крепче удерживается на деснах, чем тонкая. Обычно в повседневной лечебной практике применяют коффердам толщиной 0,25 мм.

При подборе коффердама используют шаблоны с отверстиями, на которых обозначены зубные ряды верхней и нижней челюстей. Накладывая коффердам на шаблон, отмечают расположение зубов, для которых необходимо вырезать отверстия на прокладке. С этой целью используют также готовые штемпели, с помощью которых на прокладку наносят отпечатки зубов верхней и нижней челюстей.

Если расположение зубов пациента не позволяет применить такой метод, то можно натянуть прокладку на натяжной рамке и непосредственно отметить расположение зубов пациента. Затем дыроколом пробивают отверстия соответствующей величины. Дыроколы имеют барабан с пятью разными отверстиями. Наибольшее по величине отверстие соответстует молярам, премолярам, меньшее - клыкам и верхним резцам, третье по величине отверстие - верхним боковым и нижним Центральным резцам. Для закрепления коффердама предлагается несколько вариантов зажимов, но с практической точки зрения целесообразно ограничиться определенным ассортиментом, так как

для всех видов зубов понадобится один или два вида зажимов. Дополнительно при эндодонтическом лечении необходимо иметь "глубокие" зажимы. Доступные на рынке зажимы можно видоизменять в каждом отдельном случае.

Перед применением коффердама необходимо проверить все возможные апроксимальные пункты соответствующих зубов на проходимость с помощью зубной нити. Окончательно расположение выбранного зажима проверяют на зубе. Ниже анатомического экватора он должен иметь с зубом 4 точки соприкосновения, быть неподвижным и не соскальзывать с зуба.

При примерке рекомендуется зажим закрепить зубной нитью, предотвращая заглатывание пациентом, в случае, если он соскочит с зажимодержателя.

Зажим при примерке захватывают зажимодержателем за предусмотренные для этого отверстия и разводят настолько, чтобы его можно было легко надеть на шейку зуба. Следует избегать чрезмерного раздвижения зажима.

Используют несколько способов накладывания коффердама. После установки зажима можно натянуть коффердам поверх зажима. Возможно также установление сначала коффердама, а затем зажима. Наиболее рекомендован третий способ. За пределами полости рта коффердам устанавливают на дистальный выступ зажима и вводят его вместе с прокладкой. Затем закрытым пинцетом или шаровидным штопфером надвигают прокладку на мезиальный край зажима.

При восстановительных мероприятиях рекомендуется изолировать группы зубов в полости рта. Чтобы зажимы не препятствовали лечению (например, при накладывании матрицы), их, по возможности, не накладывают на подлежащие лечению зубы. Так, при лечении передних зубов верхней челюсти коффердам накладывают на участке от правого до левого моляра.

При этом на премоляры накладывают соответствующие зажимы и фиксируют коффердам на клыках и резцах посредством лигатуры провощенной нитью. Коффердам необходимо натянуть на десневую борозду, обеспечивая надежное прилегание и оптимальное уплотнение шейки зуба. Существуют специальные методики, позволяющие достичь уплотнения с помощью коффердама даже при наличии мостовидных протезов в полости рта. Удалять прокладку необходимо так же тщательно, как и накладывать. Перед снятием зажимов сначала рекомендуется разрезать ножницами перегородки на коффердаме между зубами и только потом снимать прокладку. Необходимо следить, чтобы на десневой борозде не остались кусочки коффердама, которые могут вызвать острое местное воспаление.

Стоматолог, заботящийся о качестве, после короткого периода привыкания вряд ли откажется в дальнейшем от применения коффердама в повседневной лечебной практике. Применение коффердама гарантирует эффективную работу при повышенной комфортности пациента. Одновременно улучшается качество восстановительных работ. Часто при эндодонтическом лечении невозможно применить зажим для фиксации коффердама, так как зуб разрушен до уровня десневого кран. В таком случае зуб необходимо восстановить так, чтобы сделать возможным закрепление зажима.

Если после накладывания коффердама имеется минимальная проницаемость из-за слишком большого расстояния между отверстиями, то в качестве уплотнителя допустимо применить Cavit" - временный гигроскопический пломбировочный материал. При больших зазорах, коффердам необходимо накладывать повторно.

6 Пломбирование синтетическими пломбировочными материалами

6.1 Пломбы из композитных материалов

Желание создать пломбировочный материал цвета зуба, что особенно важно для передних зубов, привело первоначально к использованию полиметил-метакрилатов, полимеризующихся при температуре полости рта. Но они не были достаточно износостойкими, имели значительную полимеризационную усадку и, вследствие значительного содержания остаточного полимера, были токсичными для пульпы. Кроме того, вскоре происходило изменение цвета.

В поисках материала с лучшими физическими и химическими свойствами Боуэн (Bowen) (1962) разработал производный продукт эпоксидной смолы и метилметакриловой кислоты как матрицу для совершенно нового пломбировочного материала. К этому ароматичному димсгакрилату (бисфенол А-глицидилме-такрилат = Bis-GMA) Боуэн добавил неорганические частицы наполнителя (измельченный кварц), покрытые слоем силана. Слой силана вступил в химическую связь как с органической матрицей, так и с неорганическими наполнителями, связывая обе фазы.

стоматология | стоматология москвы | клиника стоматологии | институты стоматологии | стоматологические клиники москвы | институт стоматологии москва | стоматологический центр | стоматологический кабинет | детская стоматология | московские стоматологии | нии стоматологии |