Непрямое покрытие препаратами, содержащими гидроокись кальция

Как известно, лечение - это заполнение проникающей до пределов околопульпарного дентина полости с целью сохранения витальной пульпы (называемое также непрямым покрытием). Его назначение - защита пульпы от экзогенного вредного воздействия и поддержания ее в здоровом состоянии или для создания условий вылечивания обратимого воспаления.

Размягченный, инфицированный дентин удаляют (контроль осуществляют основным раствором фуксина).

Оставшийся дентин может быть окрашен, однако его обязательно нужно проверить зондом на твердость. Такую проверку можно также выполнить острым экскаватором, манипулируя им очень осторожно.

Если применяется метод непрямого покрытия, т. е. целенаправленного покрытия околопульпарного дентина, то после полной экскавации при глубоком кариесе, открываются участки дентина, которые, вследствие анатомического строения, обладают повышенной проницаемостью. Так как многие материалы прокладки могут иметь раздражающее действие на пульпу, рекомендуется такие участки с целью защиты пульпы покрывать твердым препаратом, содержащим гидроокись кальция (англ. subbase).

Иногда, даже после тщательной экскавации, может остаться инфицированный дентин, что обусловливает использование метода непрямого покрытия пульпы.

Далее наносят прокладку и закрывают полость пломбой.

Таким образом, обязательными этапами непрямого покрытия являются:

- полная экскавация поврежденного дентина;

- нанесение на околопульпарную область тонкого слоя твердеющего препарата, содержащего гидроокись кальция;

- нанесение прокладки;

- нанесение основной пломбы.

После пломбирования в ближайшие сроки проводят окончательный контроль

(проба на жизнеспособность пульпы, оценка состояния пломбы, проведение перкуссии). Прогноз при правильном выборе метода лечения благоприятный. В пульпе может образовываться вторичный дентин. При признаках некроза пульпы проводят эндодонтическое лечение. Метод непрямого покрытия пульпы противопоказан при необратимых формах пульпита.

Рекомендуется поэтапное лечение кариеса. После частичной экскавации в околопульпарной области оставляют максимально возможный ареал размягченного дентина и покрывают его препаратом, содержащим гидроокись кальция. Полость временно закрывают на 4-12 недель для образования вторичного дентина. Препарат, содержащий гидроокись кальция, должен обладать: - антибактериальным действием;

- нейтрализовать кислоты, способствующие возникновению кариеса;

- оказывать реминерализующее действие;

стимулировать образование защитных структур в дентине и пульпе. Потом удаляют оставшиеся пораженные ткани, проводят окончательное препарирование и пломбирование.

Несмотря на то, что при правильном выборе данного метода лечения клинические исследования дают в большинстве случаев положительный результат, применение его весьма спорное. Поэтапное лечение кариеса рекомендуется, главным образом, при лечении глубокого кариеса моляров у пациентов молодого возраста.

Клинические этапы: Первое посещение

- клиническое и рентгенологическое исследование с проверкой чувствительности пульпы зуба;

- экскавация размягченного дентина, при этом небольшое количество остается в околопульпарной области;

- нанесение на оставленный размягченный дентин нетвердеющего препарата, содержащего гидроокись кальция;

- нанесение прокладки;

- установление пломбы. Второе посещение

- проверка чувствительности; нанесение пломбы и прокладки;

- экскавация оставленного размягченного дентина;

- покрытие околопульпарной области тонким слоем твердеющего препарата, содержащего гидроокись кальция;

- нанесение прокладки;

- нанесение пломбы.

Необходимо учитывать варианты поведения пациента. Если после первой экскавации исчезают жалобы и пациент не продолжает лечение, то оставленный размягченный дентин приведет к рецидиву кариеса и в дальнейшем к пульпиту. При

непрямом покрытии используют гидроокись кальция, чтобы кальцифицировать дентин. После применения гидроокиси кальция улучшается реакция пульпы, уменьшается кислотное воздействие материала наносимой прокладки.

Гидроокись кальция частично водорастворимая, она диссоциирует и действует как щелочь. Вследствие высвобождения ионов, она также обладает бактерицидным действием до момента затвердевания. При добавлении воды к затвердевающему препарату его антимикробное действие возобновляется.

При взаимодействии гидроокиси кальция и СО, воздуха может образоваться карбонат кальция, что приводит к дезактивации препарата. Нанесенная на дентин гидроокись кальция диффундирует по дентинным канальцам и через тонкий слой дентина проникает в пульпу. При продолжительном воздействии диффузия блокируется из-за выпадения труднорастворимых солей кальция в дентинных канальцах.

Препараты гидроокиси кальция выпускают разных форм. Водные растворы (Hypocal®, Calxyl) готовят из порошка гидроокиси кальция и воды или раствора поваренной соли. Порошок частично смешивается с хлоридом кальция, калия, натрия, с бикарбонатом натрия (Calxy90). Иногда добавляют рентгено-контрастные вещества (например, окись титана). Водными растворами гидроокиси кальция пользоваться сложно, поэтому при их промышленном изготовлении добавляют загуститель. Готовые растворы гидроокиси кальция и порошки гидроокиси кальция необходимо хранить в плотно закрывающихся емкостях, чтобы при воздействии СО2 воздуха предотвратить образование карбоната кальция.

Лайнерами (Hydroxyline*, Tubulitec") называют лаки для обработки полости с добавлением гидроокиси кальция.

Мастики (например, Gangraena Mere") - это маслосодержащие вещества с добавками гидроокиси кальция.

Цементы (Dycal®, Kerr-Life®) - это кислоты, соединенные с гидроокисью кальция. Одним из известных компонентов является салицилатэфир, который с гидроокисью кальция образует хелатное соединение. При этом образуется кальцийсалицилатный цемент. Дополнительно цементы могут содержать наполнители, пластифицирующие вещества (например, этилтолуолсульфонамид) и красители. В большинстве случаев эти цементы пастообразные и твердеют после замешивания.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что выделение ионов кальция и гидроокиси отличаются у разных препаратов. У нетвердеющих паст она наибольшая. У цементов она значительно меньше, у лайнеров, мастик и искусственных препаратов отдача ионов кальция и гидроокиси почти не обнаруживается.

Кальцийсалицилатные цементы непригодны для использования в качестве прокладки, так как выдерживают только незначительную нагрузку и растворяются под пломбами. В связи с этим их можно применять только при непрямом покрытии пульпы, накладывая на небольшую площадь. Также следует учитывать, что эти препараты изменяют цвет под композитными пломбами, что ухудшает их эстетический вид.

Кроме вышеназванных, существуют препараты с различными комбинациями гидроокиси кальция и других материалов.

В качестве примера можно привести смесь кальцийсалицилатного цемента с цинкоксидэвгеноловыми цементом (Ср-Сар). Прочность этого препарата, однако, не выше прочности кальцийсалицилатного цемента. Его также нельзя применять в качестве прокладки.

С увеличением глубины полости увеличивается раневая поверхность.

Повязку, наложенную на дентинную поверхность, называют прокладкой.

Прокладка должна соответствовать следующим требованиям:

- защищать пульпу от химического, термического и бактериального воздействия;

- покрывать все стенки полости, направленные к пульпе;

- быть биосовместимой;

- быть прочной в зоне коренных зубов;

- быть малорастворимой в среде полости рта;

- в случае применение материалов, повышающих адгезию, быть кислотостойкой и не содержать эвгенола.

Материалы прокладки часто используют также для заполнения полостей и каналов, а также в качестве восстановительного материала для коронок.

Препараты, содержащие гидроокись кальция, нельзя использовать в качестве материала для прокладки, так как они разрушаются дентинной жидкостью, что впоследствии приводит к разрушению пломбы.

Препараты наносят только при прямом и непрямом покрытии на ограниченные поверхности, покрывая прочной и/или кислотостойкой прокладкой.

Создавая место для прокладки, следует избегать чрезмерного препарирования твердых тканей зуба.

Если необходимо пломбировать очень плоские полости пластичными пломбировочными материалами, то достаточно в качестве защиты применить только лак или дентинсвязывающий посредник, поскольку на периферии дентинные канальцы при препарировании повреждаются лишь незначительно.

Наиболее употребляемые материалы для повязок можно разделить на две группы: лакилайнеры и цементы. Так как дентинсвязывающие посредники не принадлежат к наиболее употребляемым прокладочным материалам.

Лаки и лайнеры

Лаками в восстановительной стоматологии называют смолы, растворяемые в органическом растворителе.

После нанесения лака растворитель улетучивается и снова образуется смола. Лайнеры содержат лечебные добавки, такие как гидроокись кальция, оксид цинка и др. Поскольку лаки и лайнеры временно ослабляют дентин, а также растворяются в слюне, их применяют только для плоских полостей и для небольших раневых поверхностей дентина.

При этом необходимо учесть, что растворители лаков и лайнеров не обладают биосовместимостью с пульпой (например, Cavity-Liner00, Copal ite°°).

Цементы

Цементы - это порошкообразные смеси, которые смешиваются с водой или водными растворителями.

Образуется пластичная масса, которая затем затвердевает. При этом не все компоненты цемента участвуют в реакции затвердевания массы. Цементы подразделяют на цинкфосфатные, силикатные, каменные, стеклоиономерные, карбоксилатные, цинкоксид-эвгеноловые и этокси-бензокислотные.

Цинкоксид-фосфатные цементы применяют в качестве прокладочного и фиксирующего материала.

Они выдерживают значительные нагрузки и обладают слабой растворимостью в ротовой жидкости. При их правильном применении наблюдается значительная реакция пульпы, которая является обратимой.

Реакция цинкфосфатных цементов после замешивания - кислая. Только через несколько часов устанавливается нейтральное значение рН. Если консистенция цемента более жидкая, то нейтрализация продолжительнее и больше раздражение пульпы. В глубоких полостях на участки, близкие к пульпе, перед применением цемента необходимо внести гидроокись кальция способом непрямого покрытия для уменьшения кислотного воздействия на пульпу.

Порошок цинкоксид-фосфатных цементов на 80-90% по массе состоит из окиси цинка и различных добавок в зависимости от препарата. В большинстве случаев добавляют до 10% оксида магния для повышения прочности цемента. В качестве наполнителя применяют также оксид кремния и другие оксиды. Порошок содержит красители.

Жидкость состоит в соотношении по массе на 52-56% из ортофосфорноп кислоты (Н1РО4), добавок цинка и алюминия для амортизации. Остальную часть жидкости составляет вода.

Замешивание цемента влияет на его качество. Независимо от того, приготав-

ливают цемент сметанообразной консистенции для фиксации коронок или более густой для прокладок, необходимо выбирать смесь, содержащую достаточное количество порошка. Цемент замешивают на слегка охлажденной стеклянной пластине, чтобы уменьшить количество выделенной теплоты во время реакции. Порошок порциями добавляют в кислоту до получения смеси, необходимой консистенции (порошок вседа добавляют к жидкости, а не наоборот). После извлечения порошка и жидкости следует тотчас же закрыть емкости, в которых они содержались, с тем, чтобы избежать поглощения влаги кислотой. Если происходит поглощение влаги кислотой, то скорость связывания возрастает, а масса используемого порошка уменьшается.

Если порошок сохраняется открытым, он впитывает двуокись углерода из воздуха, при замешивании выделяются газы, которые приводят к пористости цемента.

После замешивания в цементе непродолжительное время находится фосфорная кислота, которая может воздействовать на пульпу. В цементах, содержащих оксид магния и оксид алюминия, после 24 часов поэтапного связывания образуется третичный фосфат, который в значительной степени определяет свойства связанного цемента, так как он недостаточно водорастворимый. Реакция связывания экзотермичная. Время связывания обычно составляет 5-9 минут, но при быстром добавлении порошка значительно сокращается. Толщина слоя замешанных цинкоксид-фосфатных цементов, спрессованных между двумя стеклянными пластинами, составляет 15-40 мкм. Фиксировались также значения менее 5 мкм.

Поскольку цинкоксид-фосфатные цементы растворимы в полости рта, то при цементировании литых объектов щели должны быть минимальными.

При связывании происходит усадка цинкоксид-фосфатных цементов (0,03-0,06% через 7 дней во влажной среде; 2% - в сухой среде). Поэтому эти цементы не следует применять в качестве постоянных и долговременных пломб, так как они не защищают полость от проникновения бактерий.

Теплопроводность цемента примерно такая же, как и у дентина, поэтому цемент почти не защищает от термического раздражения. Вследствие высокой прочности цинкоксид-фосфатные цементы пригодны для использования в боковых зубах в качестве прокладок.

Поскольку силикатные и каменные цементы вследствие токсического действия на пульпу низких физических свойств (высокая степень растворимости, небольшая прочность при сжатии) в терапевтической стоматологии занимают второстепенное место, то они в данной книге не представлены.

Порошок цинкоксид-эвгеноловых цементов в процентном соотношении содержит по массе 70% окиси цинка и 29% смол, к нему добавляют различные соединения цинка.

Жидкостью для этих цементов является эвгенол- производная фенола (38% по массе).

В зубоврачебной практике цинкоксид-эвгеноловые цементы готовят перед использованием, однако имеются и готовые цементы. Их используют в качестве временных пломб, а также для временной фиксации коронок и мостовидных протезов.

насыщенную порошком смесь. Сопровождающие реакции не происходят, т.е. имеется достаточно времени замешать необходимое количество материала. Во рту цемент быстро твердеет при температуре тела.

Цинкоксид-эвгеноловые цементы менее прочные, чем цинкоксид-фосфатные. Поэтому их не используют в качестве материала для прокладок. Эвгенол при контакте с пломбировочными материалами может оказывать размягчающее действие и препятствовать полимеризации композитных материалов. Таким образом, применение цинкоксид-эвгеноловых цементов в качестве временных пломб с последующим использованием композитов, дентинсвязывающих посредников, композитных клеев и т. д. противопоказано.

Цинкоксид-эвгеноловые цементы обеспечивают первоначальную плотность временных пломб. Через несколько дней плотность значительно уменьшается, т. к. эвгенол состоит на 25-50% из несвязанного цемента.

Он обладает бактерицидным действием и в небольших концентрациях фиксируется на пульпе. Местное анестезирующее воздействие возможно только при небольшой толщине дентина или при использовании насыщенного порошком цемента.

Эвгенол, как производное фенола, цито- и непротоксичен. Он может вызвать контактную аллергию при использовании в пародонтальных повязках и корневых пломбировочных пастах. Для лечения кариеса эвгенолсодержащие цементы небходимо применять очень ограниченно.

Чтобы увеличить прочность, в состав цинкоксид-эвгенолового цемента добавляют порошок метилметакрилата и оксид алюминия. В жидкость вводят этоксид-бензокислоту (этоксидбензоикасид). При этом образуются этоксибензокислотные

цементы с меньшей растворимостью и большей прочностью, пригодные для использования в качестве временных пломб.

Противопоказано использование цинкоксид-эвгеноловых цементов при прямом покрытии пульпы, так как под ними образуются дентинные мостики и имеющееся воспаление пульпы обостряется.

Состав порошка карбоксилатных цементов примерно такой же, как и цинкоксид-фосфатных цементов. Жидкость содержит 40-50% полиакриловой кислоты. Полиакриловые кислоты более вязкие, чем фосфорные (молекулярная масса 15000-150000). Проблемы возникают при смешивании этого цемента.

Чтобы получить насыщенную порошком смесь, необходимо учитывать установленные соотношения порошка и жидкости. В противном случае возможна значительная усадка и ухудшение физических свойств. Существуют материалы, в которых кислоту высушивают охлаждением и добавляют в соответствующих пропорциях к порошку. Эти материалы смешивают с водой.

При затвердевании карбоксилатных цементов образуется комплекс с цинком. Полиакриловая кислота может также связываться с кальцием твердого вещества зуба.

Карбоксилатные цементы более совместимы с пульпой, чем цинкоксид-фосфатные, так как кислота медленно диффундирует в направлении пульпы. При этом количество свободной кислоты незначительно. Усадка карбоксилатных цементов значительно больше, чем цинкок-сид-фосфатных, они менее прочные.

Растворимость карбоксилатных цементов аналогична фосфатным цементам. Из-за недостаточной прочности они непригодны для использования на участках зубов, подверженных значительным нагрузкам.

Карбоксилатные цементы не обладают химическим сцеплением с золотом и платиной и из-за сильной усадки не имеют преимуществ сравнительно с фосфатными цементами при фиксации коронок из золота.

Стеклоиономерные цементы применяются не только как прокладочные, но и как пломбировочные материалы. Они пригодны в качестве прокладок под амальгамные, композитные пломбы и керамические вкладки.

Прокладочный материал после замешивания вносят в полость закругленными или плоскими штопферами. Необходимо соблюдать сухость полости. Продолжительность затвердевания зависит от типа материала. Чтобы удалить остатки прокладки со стенок полости, рекомендуется финировать полость после нанесения прокладки. Прокладочный материал не должен препятствовать созданию слоя пломбы необходимой толщины. В случае мгрязнения краев полости прокладочным материалом его следует удалить перед установкой пломбы.

стоматология | стоматология москвы | клиника стоматологии | институты стоматологии | стоматологические клиники москвы | институт стоматологии москва | стоматологический центр | стоматологический кабинет | детская стоматология | московские стоматологии | нии стоматологии |