Корневые пломбы

Гуттаперчевые штифты — способы применения

В 1898 году в «Руководстве по терапевтической стоматологии» профессор Миллер назвал гуттаперчу самым лучшим материалом для пломбирования корневых каналов. Сорок лет спустя западные специалисты начали разрабатывать методики ее применения. Сейчас пломбирование каналов гуттаперчевыми штифтами многие стоматологи считают одним из наиболее эффективных методов лечения пульпита ипериодонтита. Причин тому несколько.

Во-первых, гуттаперча довольно легко заполняет канал, апри необходимости повторного лечения зуба или изготовления штифтовой конструкции ее можно удалить из канала. Во-вторых, благодаря индифферентности ктканям зуба ипериапикальной области, гуттаперча не раздражает их ине вызывает аллергических реакций. В-третьих, будучи устойчивой кдействию тканевой жидкости, гуттаперча не разрушается ине рассасывается вкорневом канале.

В-четвертых, спомощью гуттаперчевых штифтов корневые каналы можно заполнить до заданного уровня. Кроме того, такие штифты рентгеноконтрастны, что значительно упрощает контроль качества пломбирования.

Независимо от того, сприменением какой техники проводится пломбирование каналов — холодной латеральной, тепловой латеральной или вертикальной латеральной конденсации,— инструментальная обработка каналов обычно производится втехнике Step Back или Crown Down.

Техника Step Back предусматривает обработку ирасширение корневого канала от апекса кустью споследовательным использованием инструментов от меньшего размера кбольшему. Техника Crown Down, применяемая преимущественно вслучае достаточно искривленных каналов, предусматривает расширение корневого канала от устья к апексу споследовательным использованием инструментов от большего кменьшему. Некоторые специалисты перед пломбированием обрабатывают стенки канала пастой «Эндометазон» или «Sealаpex».

При холодной латеральной конденсации основной штифт уплотняется вбоковом направлении спомощью спредера (что впереводе означает «распорка»). После чего канал заполняется дополнительными штифтами по общепринятой методике.

Техника тепловой латеральной конденсации схожа с техникой холодной латеральной конденсации. Только утрамбовывание штифта проводится после размягчения гуттаперчи спомощью разогретого спредера или дрильбора. (Впоследнее время для этой цели вместо горелки используется аппарат «Sistemb», позволяющий дозировать температуру наконечника.) При этом разогретый инструмент вносится вканал, частично заполненный гуттаперчей. Для предотвращения налипания гуттаперчи инструмент быстро проворачивается ивынимается из канала. Сразу же после этого вводится холодный спредер ипроводится боковая конденсация гуттаперчи. Восвободившееся вканале место вносятся дополнительные гуттаперчевые штифты, ипроцедура разогрева иутрамбовывания повторяется. Так продолжается до полного заполнения канала.

Техника тепловой вертикальной конденсации предусматривает утрамбовывание разогретой гуттаперчи в канале вапикальном направлении спомощью плагера ступым концом (плагер впереводе означает «утрамбовыватель»).

Вподобных случаях основной гуттаперчевый штифт доводится до изгиба канала или до его раздвоения (но не более, чем на 3 мм от апикального сужения), разогревается иутрамбовывается ввертикальном направлении. По мере продвижения гуттаперчи вапикальную часть канала освободившееся пространство заполняется кусочками гуттаперчи, которые разогреваются иутрамбовываются. Процедура повторяется до полного заполнения канала.

Работа втехнике тепловой вертикальной конденсации, как показывает практика, требует подготовки канала с более выраженной конической формой. Причем размер плагера необходимо подбирать сучетом размеров той части канала, где проводится конденсация, поскольку плагер должен работать вканале, как поршень. Если плагер большой, его заклинивает вканале, инеадекватное усилие может привести кфрактуре корня.

Методика пломбирования каналов разогретой гуттаперчей, на взгляд российских специалистов, предпочтительна вслучае различных аномалий встроении каналов — боковых разветвлений, внутриканальной резорбции, раздвоения или разветвления апикальной части канала. По их наблюдениям, вуказанных клинических случаях метод тепловой вертикальной конденсации обеспечивает продвижение изатекание разогретой гуттаперчи всеть апикальных канальцев, апри пломбировании каналов сзагнутой верхушкой корня — попадание гуттаперчи вапикальную часть корня. Но поскольку в этих случаях утрамбовывание гуттаперчи проблематично, нельзя исключать ее усадки со временем. Однако для подтверждения этого предположения требуются дополнительные клинические наблюдения.

Что до метода холодной латеральной конденсации, то клинический опыт российских стоматологов свидетельствует отом, что при качественной подготовке канала, придании ему конической формы этот метод дает хорошие результаты при пломбировании прямых ислегка изогнутых каналов.

Оптимизация
Наряду сдостоинствами гуттаперча имеет инедостатки — отсутствие адгезии кстенкам корневого канала инеспособность блокировать микроорганизмы, позволяя им перемещаться впериапикальную область. Эти недостатки можно компенсировать спомощью силеров. Белорусские исследователи предлагают использовать вэтом качестве стеклоиономерный цемент «Endion», обладающий целым рядом положительных свойств. Помимо биологической совместимости стканями зуба ирентгеноконтрастности, позволяющей контролировать результаты лечения, он не дает усадки ине рассасывается вканале. Кроме того, «Endion» выделяет фториды итем самым способствует укреплению дентина корневых каналов. По этой причине вдальнейшем зуб может быть использован как опора для ортопедической конструкции. Причем, вотличие от других материалов (кпримеру, содержащих эвгенол) использование этого цемента делает возможным реставрацию коронки водно посещение. Однако применение «Endion» требует высокой техники работы вканале. Применять его рекомендуется вканалах, расширенных не менее, чем до 40 размера инструмента.

Суть предложенной методики состоит вследующем.

После обработки корневых каналов втехнике Step Back или Crown Down основной гуттаперчевый штифт, соответствующий размеру основного препарационного инструмента, вводится без силера всухой канал до упора ификсируется там. Потом проводится контрольная рентгенограмма. Если кончик штифта находится на расстоянии 0,5-1,0 мм от рентгенологической верхушки, то на штифте вобласти проекции режущего края упередней группы зубов ивобласти бугров убоковых зубов ставится метка. После чего штифт аккуратно извлекается. Затем при помощи каналонаполнителя верхушечная часть корневого канала заполняется небольшим количеством «Endion», замешанного на дистиллированной воде. После чего основной штифт обмакивается всилер, по стенке медленно проталкивается вканал до совпадения метки ирежущего края или бугра зуба иконденсируется уплотнителем. Вобразовавшееся пространство вводится дополнительный штифт, предварительно смоченный «Endion», итоже конденсируется уплотнителем. Взависимости от принадлежности зуба иширины канала таким способом вканале фиксируется от четырех до восьми штифтов. Концы гуттаперчи, выступающие над устьем канала, срезаются разогретым инструментом типа гладилки.

При необходимости содержимое канала можно удалить. Для чего горячим инструментом следует размягчить иизвлечь гуттаперчевые штифты, аэндодонтическим инструментом вывести остатки цемента.

Длительность эндодонтической манипуляции водном корневом канале взависимости от его состояния может занимать от 45 минут до двух часов. При этом большая часть времени затрачивается на механическую обработку. Непосредственное пломбирование одного канала методом латеральной конденсации без коррекции длины штифта всреднем занимает десять минут.

Таким способом было запломбировано 73 корневых канала 59 зубов. Убольшинства пациентов рентгенографическое исследование, предшествующее лечению, выявило резорбцию кости впериапикальной области (табл. 1).

Впервые три недели после пломбирования ни один из пролеченных таким методом больных не испытывал болевых ощущения. Через три месяца после лечения какие-либо жалобы со стороны пациентов тоже отсутствовали.

Рентгенологически при значительной резорбции костной ткани вобласти верхушек корней по прошествии 3-6 месяцев после лечения всеми случаях наблюдалось уменьшение очагов деструкции. Вдвух случаях положительная динамика не прослеживалась. Вдевяти случаях наличия незначительной резорбции костной ткани до лечения через 3-12 месяцев после лечения происходило полное восстановление структуры периодонта.

Залог успеха

В1978 году вамериканском эндодонтическом журнале доктор Бейли впервые описал новую обтурационную систему. Сейчас она известна под названием «Термафил».

Как показывает клинический опыт, успех лечения при использовании этой системы во многом зависит от подготовки канала кпломбированию.

Подготовка корневого канала заключается впридании воронкообразной формы вего сечении. Часто стоматологи отдают предпочтение технике «от коронки вниз».

Условно разделив канал на три части — коронковую, среднюю иверхушечную, — еще до уточнения рабочей длины канала приступают кэндодонтической обработке коронковой трети, что позволяет беспрепятственно исследовать «нежную» верхушечную область. Обработку коронковой части рекомендуется производить борами типа 04 или серии 29 для эндодонтического наконечника средукцией 6:1 искоростью вращения 300 оборотов вминуту. Таким же способом обрабатывается исредняя часть. После завершения обработки коронковой исредней трети корневого канала приступают кобработке его верхушечной части. При этом считается достаточной разработка на 2-3 размера: большая обработка, как показывает клинический опыт, может привести кразрыву апикального сужения итравме периодонта.

Тип обтуратора подбирается взависимости от конфигурации корня. Для пломбирования каналов иканалов срезорбированной верхушкой обычно используются пластиковые обтураторы. Для пломбирования очень узких иизогнутых корней, где разработка средней иверхушечной части затруднена ипридать им воронкообразную форму чрезвычайно трудно, больше подходят никель-титановые обтураторы.

Необходимый размер обтуратора подбирается спомощью мастер-файла.

Для уточнения размера обтуратора перед пломбированием вкорневой канал вводятся верификаторы, т. е. пластиковые носители без гуттаперчи. Затем выбранный обтуратор дезинфицируются вгипохлорите натрия испирте, помещается впечь ивыдерживается там от трех до пятнадцати минут взависимости от толщины обтуратора. Главное здесь — не превысить максимальное время нагрева обтуратора, указанное винструкции: впротивном случае гуттаперча начнет стекать собтуратора. Ни вкоем случае обтуратор нельзя разогревать на открытом пламени — это приводит кнеравномерному прогреванию, аиногда икобугливанию гуттаперчи. Априсутствие продуктов горения вапикальной части зуба может вызвать раздражение периодонта. Разогретый обтуратор втечение 8-10 секунд вводится вподготовленный канал на рабочую длину. Но перед этим, для того чтобы гуттаперча легко продвигалась по длине канала ине соскальзывала сносителя, впредварительно подготовленный икалиброванный канал желательно внести пломбировочный герметик, например, bismutum oxydatum 80%, hexamethylentetraminum 20%, epoxybisphenolresina 100%. Герметик вводится вустье исреднюю часть канала. Кроме того, им обмазывают стенки канала. Вводить герметик на каналонаполнителе или сразу в апикальную часть канала не рекомендуется: это может привести кего избыточному скоплению испровоцировать выход герметика впериапикальные ткани. По наблюдениям стоматологов, сам по себе герметик не вызывает раздражение периодонта, но его избыточное давление может привести ксильным, долго не проходящим постпломбировочным болям. Гуттаперча фиксируется вустье ватным шариком, смоченным спиртом. После чего ручка обтуратора отсекается алмазным бором на турбинной машине. Если носитель никель-титановый, то металлический стержень лучше надсечь заранее, перед помещением впечь. Тогда после фиксации обтуратора вканале достаточно будет просто повернуть надсеченную часть на 360 градусов.

Как показывают клинические наблюдения, вмомент введения обтуратора вканал примерно половина пациентов ощущала кратковременную боль, обусловленную проталкиванием воздушной пробки из апикальной трети впериодонт. Постпломбировочные боли отмечались довольно редко, лишь удвоих из ста пролеченных пациентов. Вобоих случаях на рентгенограммах отмечался незначительный выход герметика за апикальное сужение. Уодного пациента боли исчезли после двух двухминутных сеансов лазеротерапии на область проекции верхушки корня. Увторого пациента таким способом боли купировать не удалось. Зуб был распломбирован, болевой синдром снят спомощью пасты на основе глюкокортикоидов, изуб был снова запломбирован системой «Термафил».

Унекоторых пациентов собострением хронического пульпита впостпломбировочном периоде возникала боль при накусывании на зуб. После двух-трех сеансов лазеротерапии боль купировалась.

Альтернатива
Некоторые специалисты отдают предпочтение системе «MEITAIN», т. е. готовым штифтам из чистого титана, видя вних альтернативу гуттаперчевым штифтам.

Кчислу основных достоинств системы «MEITAIN» ее сторонники относят биологическую совместимость, рентгеноконтрастность, способность оксида титана образовывать химические соединения скомпозитами, возможность стерилизации, простоту вприменении истабильность размеров. По некоторым данным, около половины выпускаемых гуттаперчевых штифтов не соответствуют нормам ИСО. Конические внутриканальные титановые штифты имеют различные размеры, соответствующие нормам ИСО. Они практически повторяют анатомическую форму корневого канала. При контакте титанового штифта сгубчатым слоем, как полагают, возникает контактный остеогенез. К тому же, по эластичности ипараметрам ИСО эти штифты не отличаются от аналогичных показателей инструментов, используемых для обработки корневых каналов.

Что эффективнее?
Российские исследователи провели сравнение эффективности лечения деструктивных форм периодонтита с использованием различных методов пломбирования корневых каналов — традиционного метода сприменением эндометазоновой пасты, метода латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов иметода обтурации системой «Термафил».

Лечение зубов проводилось водин сеанс путем фракционного механического очищения корневых каналов, их расширения иформирования по методике Step back или Crown down всочетании со Step back, сиспользованием препаратов «Canal+», «Parkan» («Septodont»). Длина корневого канала определялась впроцессе механической обработки рентгенологически испомощью апекс-локатора. Антисептическая обработка каналов проводилась с помощью «Crezofen» («Septodont»).

Ближайшие результаты лечения оценивались клинически (по наличию или отсутствию болей во время ипосле пломбирования каналов) ирентгенологически (по качеству заполнения корневых каналов пломбировочным материалом). Спустя 9 и12 месяцев эффективность лечения периодонтита оценивалась по клиническим критериям Ю. М. Максимовского, асостояние периапикальных структур определялось по рентгенограммам ипо периапикальному индексу.

Из 15 проанализированных случаев втрех случаях использования системы «Термафил» ивдвух случаях использования эндометазоновой пасты больные испытывали боль во время пломбирования.

При пломбировании эндометазоновой пастой ноющая боль взубе спустя 2-3 дня после лечения иболь при накусывании на зуб втечение 5-10 дней отмечалась в трех случаях. Рентгенологически уэтих больных регистрировалось выведение пасты за верхушечное отверстие. Вдвух случаях ноющая боль взубе втечение суток после лечения наблюдалась при использовании обтураторов «Термафил» игуттаперчевых штифтов, но, судя по рентгенограммам, она не была связана сизбыточным пломбированием.

Через 9-12 месяцев после лечения увсех пациентов отмечалось снижение периапикального индекса. Однако выраженность регенерации периапикальных тканей зависела от пломбировочного материала. Изменения взаапикальном очаге деструкции тоже зависели от материала корневой пломбы: при использовании обтуратов «Термафил» игуттаперчевых штифтов плотность костной ткани увеличивалась на всем протяжении очага деструкции, апри использовании эндометазоновой пасты — только по периферии очага разрежения. Причем при избыточном пломбировании эндометазоновой пастой регенерация кости вообще не была выражена.

Результаты исследования свидетельствуют отом, что при деструктивном периодонтите клиническое выздоровление обеспечивает не только применение системы «Термафил» игуттаперчевых штифтов, но ииспользование эндометазоновой пасты. Вместе стем, ряд международных организаций не рекомендует использовать метод одной пасты для пломбирования каналов, поскольку он не гарантирует обтурации корневых каналов. Основным недостатком метода является то, что паста может значительно сокращаться вобъеме или рассасываться, нарушая герметизацию верхушечного отверстия. Кроме того, влитературе описаны случаи, когда паста впроцессе пломбирования вводится вверхнечелюстную пазуху или попадает внижнечелюстной канал иповреждает третью ветвь тройничного нерва.

Оненадежности метода одной пасты наряду срезорцин-формалиновым методом свидетельствует иизучение проницаемости корневых каналов, проведенное профессором Е. В. Боровским лабораторным способом на удаленных зубах. Эти же исследования подтверждают высокую эффективность обтурационной системы «Термафил» иметода латеральной конденсации.

Вместе стем, пломбирование корневых каналов методом латеральной конденсации при отсутствии надежной изоляции вобласти устья может привести кбактериальному заражению каналов. По имеющимся данным, уполовины больных это происходит впервые 20-40 дней после лечения.

По наблюдениям российских специалистов, нередко микроорганизмы из ротовой жидкости проникают через устье из-за того, что гуттаперча вустьевой части сконденсирована небрежно ифрагмент гуттаперчи не изолирован прокладкой. Повторное инфицирование обтурированных каналов наблюдается ивдругих случаях:

- при длительном использовании пломбы из временного материала: как правило, такая пломба разрушается под действием ротовой жидкости ипотому не способна обеспечить надежную изоляцию обтурированных устьев корневого канала;

- при возникновении дефекта вкоронковой части зуба, при выпадении пломбы или искусственной коронки, при аппроксимальной кариозной полости или наличии рецидивного кариеса исообщении кариозной полости сполостью зуба;

- при наличии вканале металлического штифта, выступающего вкоронковую часть ииспользованного вкачестве основы для дальнейшего восстановления зуба;

- при некачественной фиксации культевой вкладки или анкерного штифта.

Как показывает практика, добиться надежной герметизации устьевой части канала помогает соблюдение нескольких несложных правил.

Правило первое. При препарировании устьевой части канала необходимо создавать условия для фиксации достаточного количества пломбировочного материала вустье: при возможном дефекте коронковой части некачественная герметизация устья не выдержит испытания временем иротовой жидкостью.

Правило второе. Гуттаперчу вустьевой части следует очень хорошо уплотнять, не оставляя пустот ипор.

Правило третье. Вкачестве «устьевой пломбы» нужно использовать материалы, обладающие высокой адгезией кдентину иустойчивостью квоздействию ротовой жидкости (кпримеру, стеклоиономерные цементы, компомеры или низкомодульные композиты). Кроме того, перед нанесением адгезивной системы для удаления «смазанного слоя» игерметизации дентинных канальцев рекомендуется проводить протравливание дентина устьев.

Правило четвертое. Цвет пломбировочного материала должен контрастировать сцветом дентина: таким образом значительно облегчается определение расположения устьев вслучае перелечивания. Это особенно важно при атипичном расположении устьев.

Правило пятое. Для фиксации анкерных штифтов ивкладок следует использовать материалы, консистенция которых позволяет ввести их вканал внужном количестве. Кпримеру, «Резиномер» («Биско»), «Дайрект-Цем» («Дентсплай») или «Витремер» («3М»).

Правило шестое. Для обеспечения максимальной адгезии дентин полости зуба иустьев желательно аккуратно обработать спомощью ручных пескоструев или аппаратов для кинетического препарирования типа «Эр-Фло-Хэнди», «Эр-Фло Преп К1» («ЕМS»).

Что касается выбора материала для герметизации устья корневого канала после обтурации, то, судя по рентгенологическим иэлектрометрическим данным, полученным непосредственно после пломбирования (через 10 минут) ивотдаленные сроки — через 6, 12 и24 месяца после наложения прокладки, наилучший результат обеспечивает сочетание стеклоиономерного цемента «Baseline» игуттаперчи. Комбинация «Baseline» иэндометазона дает, на взгляд исследователей, удовлетворительную динамику показателей.

Повторное инфицирование корневых каналов рентгенологически не выявляется: на основании рентгенологической картины такие каналы можно оценить как обтурированные до верхушки. Заподозрить повторное инфицирование корневого канала можно только при появлении упациента жалоб. Но если зуб долго был без пломбы, аустья корневых каналов не изолированы прокладкой из материала, устойчивого кдействию ротовой жидкости, исключать такой возможности нельзя. При наличии полностью обтурированных ранее корневых каналов упациента могут возникнуть симптомы, характерные для периодонтита. Втаких случаях врачи не рекомендуют сразу проводить восстановление коронковой части зуба или накладывать утраченную пломбу. Вначале нужно провести ревизию корневых каналов и, по возможности, перепломбировать их. Если это технически невозможно, то следует прибегнуть кретроградному пломбированию, предварительно распломбировав канал на доступную глубину ипроведя качественную медикаментозную обработку, надежно обтурировать его пройденную часть. Желательно провести курс депофореза, обеспечивающий плотное закупоривание всех микропространств, по которым может распространяться инфекция.

стоматология | стоматология москвы | клиника стоматологии | институты стоматологии | стоматологические клиники москвы | институт стоматологии москва | стоматологический центр | стоматологический кабинет | детская стоматология | московские стоматологии | нии стоматологии |