Мукогингивальная хирургия

Мукогингивальная хирургия заключается в хирургических мероприятиях, направленных на устранение обнаженных участков пародонта, фиброзных натяжений, вызываемых аномально прикрепленными уздечками и пучками мышечных волокон, увеличении площади прикрепленной и кератинизован-ной десны, создании достаточно глубокого преддверия.

Глубокое преддверие необходимо для оптимального осуществления гигиенических мероприятий полости рта.

Относительно значения необходимой ширины десны существуют различные мнения. Одни исследователи считают, что минимальная ширина кератинизирован-ной десны должна составлять 2 мм. Другие авторы (Lindhe, Rateitschak) в результате клинических исследований выявили, что точное значение минимальной ширины десны не оказывает существенного влияния на поддержание нормальных физиологических функций пародонта. Ряд исследователей полагает, что применение мукогингивальных хирургических мероприятий оправдано в случаях, когда ширина прикрепленной десны сужена до такой степени, что сильное движение слизистой оболочки губ или щек приводит к отделению десны от поверхности зуба.

Поэтому лечение рецессии десны и устранение причин, их вызвавших, расширение прикрепленной части десны не считается в настоящее время основной целью мукогингивальной хирургии. Сущность мукогингивального лечения заключается в замедлении и прекращении быстро прогрессирующей рецессии. Для многих больных наличие обнаженных участков пародонта является поводом для посещения стоматолога. Обычно они опасаются преждевременного выпадения пораженных зубов. Врач-стоматолог должен объяснить такому пациенту, что сама рецессия десен к потери зубов не приводит.

Другой причиной, вынуждающей прибегать к мукогингивальной хирургии, является гиперчувствительность обнаженных участков корней, которая особенно ощутима во время приема пищи, и приводит к недостаточно тщательному осуществлению гигиенических мероприятий. В связи с неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта увеличивается частота воспалительных заболеваний пародонта. Наряду с хирургическими мероприятиями для защиты обнаженных поверхностей корней зубов и улучшения их эстетического вида целесообразно изготовить из мягких синтетических материалов съемную десневую маску.

Мукогингивальная хирургия включает следующие хирургические вмешательства:

- удаление аномально прикрепленных уздечек губ, щек и языка;

- расширение десны свободным трансплантатом слизистой оболочки;

- операцию расширения десны по Ed-lan-Mejchar;

- покрытие обнаженных поверхностей корней зубов.

Лечение начинают с обучения пациента с рецессией десны правильной технике чистки зубов по модифицированной технике Штильмана, используя мягкую или средней жесткости зубную щетку. Кроме этого определяют размеры рецессии и периодически проводят контроль ее состояния. При прогрессирующей рецессии показано осуществление мукогингивальных хирургических мероприятий. Больному следует объяснить, что изменение техники чистки зубов к исчезновению рецессии не приведет, однако замедлит ее развитие. Многие ав1ры в качестве причин, вызывающих ре-:ссию десен, указывают аномальные на-узки на зубы. Поэтому перед осуществ->нием мукогингивальных хирургичес-ix вмешательств устраняют аномальные штакты зубов при артикуляции и оклюзии.

Устранение аномально расположенных уздечек слизистой оболочки полости рта

Существует два вида оперативных вмешательств по устранению аномальных уздечек слизистой оболочки: френотомия и ренэктомия.

Френотомией называют простое иссечение уздечки. При френэктомии анозальные уздечки устраняют путем их ис-ечения и смещения. Френэктомию существляют по методике VY-смещения ли Z-пластики.

Z-пластика предполагает строго определенную последовательность выполнения разрезов и сложную технику наложения швов, поэтому ее осуществляют только высококвалифицированные специалисты. Проводимая с целью удлинения уздечки, Z-пластика, по сравнению с VY-пластикой, отличается тем, что после смещения и сшивания образующегося i результате разреза небольшого лоскута ie обнажается надкостница. Достигаемое в результате применения Z-пластики уднинение уздечки превышает результаты, достигаемые при VY-пластике, и может составлять до двух третей первоначальной длины.

Методика выполенения VY-пластики: сильно натягивают губу или щеку юкруг уздечки проводят разрез в виде титеры V так, что острая верхушка V-образного разреза располагается возле места прикрепления уздечки к десне. Разрез делают только на глубину слизистой оболочки, надкостница остается неповрежденной. Затем треугольный слизистый лоскут распатором осторожно отделяют от надкостницы. Пучки мышц в раневой области отделяют ножницами. Лоскут сдвигают к преддверию и на высоте переходной складки зашивают. Фиксируют лоскут при натянутых щеке или губе, чтобы избежать образования складок на лоскуте. В результате смещения образуется рана Y-образной формы. Вертикальный участок раны обычно не зашивают. Ромбовидная рана надкостницы заживает вследствие свободной грануляции или наложения на нее небольшого трансплантата слизистой оболочки. Если трансплантат не накладывают, то для предотвращения послеоперационных осложнений, на раневую поверхность накладывают повязку. В последующие посещения очищают рану до завершения эпителизации.

Расширение десны с помощью свободного трансплантата слизистой оболочки

При прогрессирующей рецессии десны на отдельных зубах или группе зубов, а также при значительном сокращении ширины прикрепленной десны чаще используют методику увеличения площади десны свободным трансплантатом слизистой оболочки.

Кератинизированную десну расширяют, используя трансплантат слизистой оболочки. Вследствие этого создается свободная десневая ткань и уменьшается натягивающее воздействие уздечек щек и губ на прикрепленную десну. Применяемая для трансплантации слизистая оболочка, как правило, забирается из области неба и пересаживается на заранее подготовленное приемное ложе. Забор слизистой оболочки также возможен из области бугорков или участка челюсти с отсутствующими зубами. Хотя из участка неба можно отобрать достаточное для осуществления трансплантации количество слизистой оболочки, она более бледная чем слизистая оболочка прикрепленной десны, что может ухудшить эстетический вид. После приживления трансплантата расширенную десну в виде смещаемого в коронковом направлении лоскута можно использовать для покрытия обнаженных участков пародонта.

После трансплантации свободной слизистой оболочки часто наблюдают спонтанное, без осуществления дальнейших хирургических мероприятий перемещение десны в коронковом направлении на расстояние до 2 мм, что называется постепенной фиксацией (creeping attachment).

Методика расширения десны: - Подготовка приемного ложа: с помощью йодного раствора Шиллера точно определяют границы десны и слизистой оболочки альвеолярного отростка. Затем в области прикрепленной десны вдоль фестончатого края проводят горизонтальный разрез. Линия разреза имеет дугообразную форму, его плоскость направлена апикально. Надкостницу при этом не повреждают. Разрез выполняют так, чтобы получить скошенную поверхность. При последующей адаптации краев трансплантата к этой поверхности разреза формируется плавная линия перехода между трансплантатом и областью прикрепленной десны. Далее препарируют лоскут слизистой оболочки в апикальном направлении. Лоскут, состоящий из слизистой оболочки и под-слизистого слоя, но не содержащий надкостницы, называют расщепленным. При осложненном препарировании рекомендуется применять средства местной анестезии, воздействие которых облегчает отделение слизистой оболочки от надкостницы (в связи с тем, что на этих участках находятся Nervus mentalis и жировая пробка Bichat, инъекции следует выполнять с осторожностью). Мобилизованный таким образом лоскут в апикальном направлении сшивается с надкостницей. Шов следует выполнять рассасывающимися кетгутовыми нитями, используя изогнутые иглы, так как послеоперационное удаление нитей очень болезненно. Раневую поверхность покрывают тампоном, смоченным физиологическим раствором хлорида натрия, и производят забор трансплантата. Забор и адаптация трансплантата: для определения величины трансплантата подготавливают кусочек оловянной фольги, по размерам и форме соответствующей приемному ложу. Между трансплантатом и сшитой в апикальном направлении слизистой оболочкой должно находиться полое пространство шириной около 2 мм без надкостничного слоя. Благодаря этому во время заживления предупреждается сдвигание и приподнимание трансплантата, находящегося в процессе интенсивного роста слизистой оболочки. Соответствующую размерам приемного ложа фольгу помещают на твердый участок неба и гин-гивэктомическим топором или скальпелем по ее окружности забирают кусочек ткани толщиной приблизительно 1 мм. Участок для забора ткани не должен содержать rugae palatinae и переходить на подвижные участки неба. Далее трансплантаты укладывают и фиксируют к маргинальной десне с помощью швов в межзубных промежутках. Возможна также фиксация трансплантата по краям раны тканевым клеем. Затем увлажненной марлей трансплантат на 2-3 мин прижимают к приемному ложу, предотвращая тем самым коагуляцию. Пародонталь-ную повязку обычно не накладывают. Больному рекомендуют на протяжении восьми дней не проводить механическую очистку раневой поверхности. Место забора ткани покрывают тканевым клеем или десневой повязкой. Другой способ забора трансплантата заключается в использовании аппаратов для мукотомии. С помощью механической мукотомии, осуществляемой по методу Mormann, получают препарат одинаковой толщины. При ручной мукотомии ножницами или скальпелем трансплантат освобождают от желез и жировых тканей, истончая его таким образом. Трансплантаты, полученные в результате мукотомии, обычно прямоугольной формы. Они должны соответствовать форме и размерам приемного ложа. Для этого мукотрансплантаты расстилают на стерильной, пропитанной физиологическим раствором пластинке и ножницами придают необходимый размер и форму. Если площадь трансплантата меньше площади приемного ложа, то используя методику Meshgraft (сетчатого, ячейкового трансплантата), увеличивают его площадь.

По этой методике трансплантат рассекают таким образом, чтобы после разреза он раскладывался в виде мехов гармошки (или в виде сетки). Подготовленный трансплантат адаптируют к приемному ложу. Затем свободное пространство между ножками трансплантата эпителизируетсякератинизированной десневой тканью.

Раны на участке забора заживают благодаря вторичной эпителизации эпителиальных периферических участков раны. Эпителиальные отростки проникают между сгустком крови и соединительной тканью. Слияние эпителиальных отростков завершается иногда лишь через несколько недель. Митотическая активность эпителиальных клеток возобновляется только после завершения слияния, при этом тонкий слой эпителия сначала становится толще и дифференцируется в поверхностный эпителий.

Приживление трансплантата на приемном ложе можна разделить на три этапа: - На начальном этапе (1 -3 дня) поверхность трансплантата покрыта некротическими остатками эпителия. Это регулярно образующийся беловатый налет, который не следует рассматривать как аномалию процесса заживления. Поверхностные клетки трансплантата отторгаются, базальные клетки приживаются. Питательные вещества проникают в трансплантат путем "плазматической циркуляции". Реваскуляризация не проявляется. У трансплантатов, отдельные участки которых расположены непосредственно на обнаженных поверхностях корней, отсутствуют подлежащие слои надкостницы и соединительной ткани, что затрудняет процесс приживления трансплантата к поверхности корня. Поэтому участок трансплантата, расположенный непосредственно на поверхности корней, должен быть минимальных размеров. На втором этапе (реваскуляризсщия, 2-11 дней) образуются анастомозы между сосудами трансплантата и приемного ложа, а также повторно образуется покрывающий эпителиальный слой при участии сохранивших жизнеспособность базальных клеток трансплантата и эпителиальных клеток смежных участков. На третьем этапе (созревание, 14-42 дня) окончательно восстанавливается система кровообеспечения трансплантата. Тонкий эпителиальный слой становится толще. Примерно через месяц эпителиальный слой вновь кератини-зируется и приобретает бледно-розовый цвет. Гистологически процесс заживления окончательно завершается только через четыре месяца. -1а протяжении всего процесса заживле-тя размер трансплантата сокращается и ложет составлять до 25% первоначальной лирины. Для обеспечения реваскуляри-тции трансплантат должен содержать достаточное количество субэпителиаль-ной соединительной ткани. Кровоснабжение тонких трансплантатов интенсивнее, чем более толстых, однако послеоперационное сокращение очень тонкого трансплантата возникает чаще. Трансплантат, состоящий только из эпителиального слоя, отторгается и замещается естественной тканью приемного ложа.

Модифицированное расширение десны по Edlan и Mejchar

Модифицированное расширение десны по Edlan и Mejchar осуществляют для расширения прикрепленной части десны в преддверии нижней челюсти.

Методика модифицированного расширения десны.

Делают горизонтальный разрез, проходящий примерно на 1 мм апикально от границы между слизистой оболочкой альвеолярного отростка и десной. Линия разреза дугообразна и направлена в сторону коронки. Далее препарируют лоскут слизистой оболочки альвеолярного отростка, основание которого расположено на участке коронки на уровне Linea girlandi-formis (фестончатого края десны). Лоскут отворачивают кверху в направлении коронки и у основания лоскута отслаивают надкостницу. Затем при помощи мышечных волокон надкостницу смещают апикально. Вследствие этого обнажается альвеолярная кость, к которой тампоном сильно прижимают препарированный расщепленный лоскут слизистой оболочки. По этой методике не накладывают швы и не применяют повязки. Примерно через 7 дней лоскут слизистой оболочки альвеолярного отростка прочно срастается с костью и может функционировать как кератинизированная десна. Внутри лоскута происходят процессы паракератинизации, благодаря чему он приобретает способность сопротивляться механическим воздействиям.

Методы покрытия обнаженных поверхностей корней зубов

Коронковое смещение лоскута

методом свободного трансплантата слизистой оболочки. Расширенную в результате трансплантации кератинизирован-ную десну для покрытия обнаженных поверхностей корней после трансплантации свободной слизистой оболочки смещают в коронковом направлении.

Методика коронкового смещения лоскута методом свободного трансплантата слизистой оболочки.

Операцию проводят не ранее, чем через 8-10 недель после трансплантации свободной слизистой оболочки (первая операция).

Во время второй операции формируют слизисто-надкоетничный лоскут, который содержит трансплантированную ткань. Вертикальные разрезы, несколько отклоняясь от вертикальной линии, направлены апикально. Артериальное кровоснабжение образованного трапециевидного лоскута, благодаря широкому основанию, достаточное. Горизонтальный разрез повторяет фестончатый край десны и проходит вдоль нескольких зубов. На участке сосочков линия разреза травлена к их верхушке. Расстояние жду линией разреза и верхушкой сосочка соответствует расстоянию, на которое пжен быть смещен лоскут в коронковом направлении. На незатронутой разрезом верхушке сосочков с целью образования приемного ложа для смещаемо-лоскута удаляют эпителий. Затем деляют слизисто-надкостничный лоскут и у его основания продольными разками отделяют надкостницу, что облегчает смещение лоскута. В заключение эскут фиксируют швами.

Покрытие обнаженных поверхностей корней свободным трансплантатом слизистой оболочки или соединительной ткани. Обнаженную поверхность корня можно покрывать свободным трансплантатом слизистой оболочки. Эту методику используют при полном отсутствии или наличии очень узкой кератинизированной десны. Свободный трансплантат слизистой оболочки забирают, как правило, из участка слизистой оболочки неба. Десну, окружающую обнаженную поверхность корня, лишают эпителия и освежают, затем тщательно очищают поверхности корня. Некоторые авторы рекомендуют предварительно обрабатывать поверхность корня 1% раствором лимонной кислоты (рН -1,0) на протяжении 3 минут.

Другой способ непосредственного покрытия обнаженных поверхностей корней заключается в применении трансплантатов из-соединительной ткани, которые забирают из участка неба. По краю трансплантата расположена полоса кератинизированной десны шириной 1-2 мм.

При использовании трансплантата из соединительной ткани положительным является то, что эпителий слизистой оболочки неба остается почти неповрежденным и у больного не образуется открытая раневая поверхность. На участке покрытия проводят освежение обнаженной поверхности корня и, проведя разрез, формируют искусственный десневой желобок. В этот желобок помещают трансплантат соединительной ткани, который затем прижимают к предварительно подготовленной, очищенной поверхности корня и тканевым клеем фиксируют к краям раны. Благодаря узкой полосе кератинизированной десны, расположенной на краю трансплантата, можно сформировать маргинальный край десны. Субэпителиальный трансплантат соединительной ткани покрывается эпителием на протяжении трех недель. Морфологическая дифференциация исходит от соединительи ткани. Трансплантат сохраняет )йства ткани места забора (небного астка). Поэтому после заживления, по лвнению со смежными участками, пе-:ажеиный трансплантат более бледный.

стоматология | стоматология москвы | клиника стоматологии | институты стоматологии | стоматологические клиники москвы | институт стоматологии москва | стоматологический центр | стоматологический кабинет | детская стоматология | московские стоматологии | нии стоматологии |