Хирургические вмешательства в области пародонта

Поддесневой зубной камень представляет собой благодатную ретенционную поверхность для бактерий налета. Поэтому при всех видах хирургических вмешательств в пародонтальной хирургии проводят очистку и полирование поверхностей корней. Необходимо также удалить размягченные, некротические и инфицированные участки корневого цемента и дентина, после чего очищают поверхности корней. Гладкая поверхность корней предотвращает накопление бактерий и улучшает регенерационные свойства тканей пародонта. Наиболее гладкой будет поверхность корня, обработанная ручными инструментами (кюретками). При использовании для полировки поверхности корня механических покрытых и непокрытых алмазным порошком инструментов степень гладкости поверхности обычно ниже. Эти инструменты рекомендуют применять только на труднодоступных для ручных инструментов участках пародонта. До настоящего времени проведено незначительное количество исследований, в которых одним и тем же пациентам применяли различные виды хирургических вмешательств, а затем анализировали отдаленные результаты. Различие методов хирургического лечения болезней пародонта и способов оценки их эффективности не позволяют их сравнить. Ниже описаны некоторые наиболее распространенные методы лечения.

Закрытый классический кюретаж

Классический кюретаж обычно применяют для устранения пародонтальных карманов при наличии отечной воспалительной десны после начального лечения.

Ряд авторов рекомендуют применять классический кюретаж в качестве вспомогательного мероприятия уже при начальном лечении. Однако он может проводиться как самостоятельное оперативное вмешательство в комплексном лечении на хирургическом корригирующем этапе.

Закрытый классический кюретаж осуществляют, не прибегая к лоскутной операции и без скальпеля. Мягкие ткани удаляют универсальными кюретками при незакрытой десне. В результате кюрета-жа удаляют воспаленную, инфицированную бактериями соединительную ткань и эпителий кармана.

В дополнение к кюретажу мягких тканей тщательно удаляют поддесневой зубной камень, что способствует освежению и сглаживанию корневого цемента.

После завершения кюретажа с целью создания условий для репаративного процесса десну сильно прижимают к поверхности зуба. В случае необходимости накладывают десневую повязку и/или швы в межзубных промежутках, что улучшает адаптацию десны к поверхности зуба.

Одним из недостатков кюретажа является оседание десны и обнажение поверхности корня, которое прекращается примерно через 30 дней. Эффективность закрытого классического кюретажа снижает ограниченная возможность визуального контроля состояния тканей операционного поля в процессе очистки поверхностей корней. Такую операцию трудно осуществить даже опытному врачу. Если воспаленная ткань мягкая и податливая, соскабливать внутренние стенки кармана особенно трудно. Поэтому некоторые авторы рекомендуют во время проведения кюретажа пальцами слегка надавливать на внешнюю сторону десны. Преимуществом классического кюретажа является меньшая степень оседания десны, чем при открытом кюретаже.

Операция по созданию частично мобилизованного лоскута

Лоскутные операции - это вмешательства, при которых в результате разреза тканей образуется слизистый или слизисто-надкостничный лоскут.

Благодаря созданию лоскута можно обрабатывать поверхность корня под непосредственным визуальным контролем и проверять результаты корригирующе-вос-становительных операций на альвеолярных костях. Существует различные методики лоскутной операции, которые различают по виду произведенного разреза и степени смещения лоскута. Наиболее распространенными в настоящее время являются операции по созданию частично мобилизованного лоскута (модифицированный открытый кюретаж по Kirkland, модифицированная лоскутная операция по Видману) и полностью мобилизованного лоскута.

Модифицированный открытый кюретаж по Kirkland. Показанием к осуществлению модифицированного открытого кюретажа по Kirkland после проведения начального лечения является незначительное утолщение десны с истинными пародонтальными карманами. Этот метод показан для лечения пародонта с выраженной локализацией патологического процесса в межзубных промежутках передних зубов. Благодаря незначительной потери тканей, в постоперационный период отмечают минимальное обнажение поверхностей корней. Щадящая процедура модифицированного открытого кюретажа не ухудшает внешний вид зубов.

Преимущество данного метода по сравнению с закрытым кюретажем, состоит в проведении выскабливания инфицированных мягких тканей скальпелем. Одновременно при выполнении разрезов можно осуществить внутреннюю гингив-эктомию, т. е. истончение десны. Высота края десны после операции почти не изменяется. При модифицированном открытом кюретаже часто образуется узкий сосочковый лоскут. При этом десну не отслаивают со щечной или оральной сторон (при отсутствии на этих участках па-родонтальных карманов).

Недостатком модифицированного открытого кюретажа является отсутствие полного визуального контроля обрабатываемых поверхностей и корней. Этот метод непригоден также для обработки глубоких или недостаточно контуриро-ванных костных карманов. Применяя модифицированный открытый кюретаж, удаляют измененный эпителий, но при этом редко уменьшается глубина карманов.

Методика модифицированного открытого кюретажа по Kirkland. Производят маргинальный разрез, скальпелем удаляют эпителий кармана. Для обнажения корней осторожно отслаивают десну, не допуская обнажения альвеолярной кости. Затем поверхности корня очищают от зубного камня и полируют. В заключение с помощью межзубных швов десну фиксируют в первоначальном положении.

Модифицированная лоскутная операция по Видману.

Метод был описан в 1974 году Ramfjord и Nissle, поэтому во многих учебниках он называется методом Ramfjord. В настоящее время этот метод проведения лоскутной операции явлеется наиболее распространенным. При образовании лоскута следует избегать его мобилизации за края костной ткани. Для создания доступа к над-десневым камням и костным карманам слизисто-надкостничный лоскут не формируется. К тому же после создания лоскута часто возникает резорбция костной ткани. Цель модифицированной лоскутной операции по Видману заключается в уменьшении глубины кармана при максимально возможном сохранении тканей пародонта. Полное удаление карманов не является первоочередным мероприятием при проведении модифицированной лоскутной операции по Видману. Не предусматривается также коррекция костных тканей. Считается, что удаление патологических изменений (зубного камня, грануляционной ткани) будет способствовать спонтанной регенерации дефектов костных тканей. Основное отличие модифицированной лоскутной операции по Видману от других хирургических методик состоит в трехэтапном проведении разрезов.

Модифицированная лоскутная операция показана при наличии костных карманов, тщательную очистку которых без непосредственного визуального контроля осуществить невозможно. Показанием к проведению данной операции является утолщенная десна при одновременном развитии глубоких костных карманов. Модифицированная лоскутная операция по Видману часто является предварительным этапом при проведении других операций (например, операции по созданию полностью моболизованного лоскута). Модифицированная лоскутная операция по Видману - щадящий метод лечения, при котором послеоперационные боли обычно малой интенсивности и степень потери тканей незначительная. Очистка корней при этом проводится под непосредственным визуальным контролем.

Недостаток модифицированной лоскутной операции заключается в оседании десны, что может приводить к обнажению шеек и корней зубов. Противопоказанием к ее применению является наличие репленной десны небольшой ширины и ее полное отсутствие. Модифициро-нная лоскутная операция по Видману стоит из следующих этапов: Первый разрез (внутренная гингивэк-томия): первый парамаргинальный разрез проводят параллельно линии продольной оси зуба до limbus alveo-laris. Линия разреза проходит вокруг зуба в виде воротника и повторяет линию края десны.

Образование лоскутов: маргинальную десну мобилизуют распатором до края кости. При этом мобилизуют только тот участок десны, который обеспечит непосредственный обзор поверхности корня и края кости.

- Второй разрез: проводят маргинальный разрез, линия которого проходит между твердыми тканями зуба и десной. При этом отделяют эпителий карманов и края десны вместе с дном карманов от поверхности зуба.

- Третий разрез (горизонтальный): образовавшуюся в результате вертикальных разрезов, расположенную вокруг зуба в виде манжеты, патологически измененную десневую ткань удаляют посредством горизонтального разреза. При этом десневая ткань может быть отделена от зубов в виде сплошного лоскута. В большинстве учебных пособий отделение надрезанной висящей десны рекомендуют проводить острыми экскаваторами или кюретками после первого разреза, отказавшись от проведения второго и третьего разрезов.

- Полирование поверхности корня под непосредственным визуальным контролем: кюретками очищают поверхности корней до дна карманов и полируют их. Из костных карманов удаляют грануляционную ткань. Для более эффективного удаления из карманов поддесневого камня и бактерий дополнительно промывают раневую поверхность антисептическими растворами.

- Адаптация лоскута: швы в межзубных промежутках накладывают таким образом, чтобы не обнажилась костная ткань. При этом сохраняют неповрежденным фестончатый край десны. Дополнительно можно накладывать раневую повязку. Для предотвращения образования между зубом и десной сгустков свернувшейся крови необходимо обеспечить плотное прилегание десневой ткани к зубам, так как образование сгустков крови затрудняет послеоперационную фиксацию десны к поверхности зуба.

Операция по созданию полностью мобилизованного лоскута

Осуществление операций по созданию полностью мобилизованного лоскута показано при наличии истинных пародонтальных карманов, необходимости одно-

временного проведения остеопластичес-ких мероприятий, а также при пародон-тальных поражениях с одновременным обнажением участков фуркаций, ампутации корней или сглаживанием костных краев после удаления зуба.

В отличие от операции по созданию частично мобилизованного лоскута при создании полностью мобилизованного лоскута образуется слизисто-надкостнич-ный лоскут, состоящий из десневой ткани, надкостницы и альвеолярной десны. Поэтому кроме обработки поверхности корней под непосредственным визуальным контролем, можно проводить пластические операции на костных тканях.

Кроме разрезов, необходимых для образования частично мобилизованного лоскута, проводят вертикальные разгружающие разрезы.

Недостатком при образовании полностью мобилизованного лоскута являются послеоперационные боли. Наблюдается резорбция костной ткани, обнаженной в результате мобилизации лоскута.

Пластику апикального смещения осуществляют перемещением мобилизо-ваного тканевого лоскута в направлении верхушки при помощи швов, что позволяет непосредственно контролировать расположенные под десной края пломб, нависающие края протезов и кариозные поражения. Смещенный в апикальном направлении лоскут удерживающими швами фиксируют так, чтобы избежать обнажения костной ткани на участке Limbus alveolaris.

Преимущество операции по созданию полностью мобилизованного лоскута заключается в получении хорошей видимости операционного поля, особенно при наличии глубоких костных поражений, а также в перемещении лоскута в апикальном, боковом или коронковом направлении с целью образования новой линии десны.

Как недостаток метода рассматрива-частое возникновение послеопераци-шх отеков, гиперплазии, ретракции !ны и обнажение гиперчуствительных ICTKOB шеек зубов.

Методика операции по созданию пол-ггью мобилизованного лоскута: в до-шение к разрезам, выполняемым при цифицированном открытом кюретаже и модифицированной операции по дману, проводят вертикальные разре-. Небольшим распатором образуют сли-:то-надкостничный лоскут, в результа-чего обнажаются участки кости, под-жащие пластической обработке. Остеопластику или остеэктомию оводят при постоянном орошении стельными растворами медленно враща-цимися стерильными розочковидными рами. Обработку и полирование по-рхности корня осуществляют по выше-[исанным методикам. Вертикальные зрезы фиксируют матрацными или уз-oватыми швами, смещая при этом лос-гт в апикальном направлении. Затем ;жзубными или, петлей обвивающими бы, швами окончательно фиксируют >скут. В заключение можно наложить фодонтальную повязку.

Дистальное клиновидное иссечение

Обработка пародонтальных карманов в области последних моляров, расположенных на дистальной стороне зубного ряда, часто затруднена в связи с наличием на этих участках фиброзной соединительной ткани. Расположенные в нижней челюсти ретромолярно и в верхней челюсти в области бугорков грубоволокнистые утолщения могут быть удалены путем дис-тального клиновидного иссечения, которое может осуществляться как самостоятельное мероприятие или в сочетании с лоскутной операцией. Наряду с удалением фиброзно утолщенной десны в области дистальных моляров, клиновидное иссечение используют также для удаления карманов зубов, отдельно стоящих в зубном ряду.

Методика дистального клиновидного иссечения: сначала с дистальной стороны последнего моляра проводят клиновидный V-образный разрез. Верхушка клина направлена дистально. Затем, используя кюретку, клин удаляют. На втором этапе (внутренняя гингивэктомия) для истончения щечной и язычной частей лоскута иссекают нижний слой лоскута. Третий (горизонтальный) разрез выполняют таким образом, чтобы полностью удалить фиброзно утолщенную ткань и провести очистку и полирование поверхностей корней. На заключительном этапе для достижения оптимальной адаптации лоскута накладывают туго натянутый шов.

Гингивэктомия

Примененяя гингивэктомию можно устранить пародонтальные карманы и гипертрофированную десну, образовавшуюся вследствие гормонального воздействия или приема лекарственных препаратов. Гингивэктомия показана при идиопатических фиброзных изменениях десен и ложных карманов.

Гингивэктомия - это иссечение десны, проводимое с целью полного удаления пародонтального кармана. Применяя гингивэктомию для коррекции аномального края десны, осуществляют гингивопластику. Гингивэктомия противопоказана при незначительной ширине прикрепления десны или при его полном отсутствии. Операцию не рекомендуют проводить при наличии внут-рикостных карманов или костных утолщений. Различают два вида гингивэктомии:

- внешнюю гингивэктомию, применяемую в качестве самостоятельного хирургического вмешательства;

- внутреннюю гингивэктомию, являющуюся составной частью открытой лоскутной операции.

Внешняя гингивэктомия.

При внешней гингивэктомии контуры и линию дна кармана отмечают специальным пинцетом для маркировки карманов. Прямую ножку пинцета вводят на дно кармана и при сжатии обеих ножек перфорируюют г десну. Возникающая при этом точка кровотечения обозначает высоту расположения дна кармана. Разрез проводят на десне на расстоянии 1-2 мм ниже точки кровотечения десны в апикальном направлении под углом 45° к продольной оси зуба. Проведенный под острым углом разрез направлен ко дну кармана. Вследствие горизонтального разреза образуется десна гирляндовидной нефизиологической формы. Разрез можно выполнять гингивэктомическим топором, серповидным скальпелем или специальными гингивэктомическими ножами. Для межзубного разреза обычно используют сосочковый нож. В заключение очищают и полируют обнаженную поверхность корня, а также тщательно выравнивают края разреза петлеобразными электродами электротома. Кровотечение останавливают, прижав к поверхности раны стерильный тампон до образования тонкого слоя свернувшейся крови. Затем на поверхность раны на 8 дней накладывают защитную повязку. На тонкий слой свернувшейся крови адаптируют зубодесневую повязку. Слой свернувшейся крови постепенно вытесняет новая грануляционная ткань. Через 1 -2 дня происходит эпителизация поверхности раны, благодаря миграции базальных и около-базальных клеток из периферических участков ран. Гистологически реэпителиза-ция кератинизированным эпителием прекращается через четыре недели. Клинически через 10-14 дней наблюдается тонкий покрывной эпителиальный слой, поэтому больному рекомендуют осторожно, но тщательно, осуществлять гигиену полости рта.

Внутренняя гингивэктомия.

Внутренняя гингивэктомия - это оперативное вмешательство, выполняемое самостоятельно или как этап лоскутной операции.

Внутренняя гингивэктомия является единственным мероприятием при наличии значительно утолщенной десны в области моляров.

Для достижения последующей оптимальной адаптации десны к зубу следует провести ее истончение путем клиновидного иссечения. Укороченный и истонченный таким образом лос-

кут вновь прикрепляют к альвеолярной кости, накладывая швы в межзубных промежутках или швы, петлей обвивающие зуб. По сравнению с внешней гингивэк-томией этот метод менее травматичен, так как в результате операции не образуются обнаженные раневые поверхности. Также происходит меньшее оседание десны, чем при внешней гингивэктомии.

стоматология | стоматология москвы | клиника стоматологии | институты стоматологии | стоматологические клиники москвы | институт стоматологии москва | стоматологический центр | стоматологический кабинет | детская стоматология | московские стоматологии | нии стоматологии |