Пломбирование корневого канала

Пломбирование корневого канала заключается в герметическом постоянном зак рытии корневых каналов с целью предотвращения инфицирования из периа-пикального очага или ротовой жидкости. При этом должны быть закрытыми не только верхушечное отверстие и коронковые участки канала, но и боковые дополнительные каналы и открытые дентинные канальцы.

Следует избегать переполнения корневого канала пломбировочным материалом, так как все пломбировочные материалы, попадая за физиологическую верхушку, могут вызывать в большей или меньшей мере реакцию периапикальной ткани на инородное тело.

Пломбировочные материалы

Материалы для пломбирования корневого канала должны обладать такими свойствами.

- биологической совместимостью;

- непроницаемостью для жидкостей;

- нерастворимостью в тканевых жидкостях;

- бактериостатическим или бактерицидным действием;

- создавать герметическую обтурацию корневых каналов;

- стабильностью объема;

- соответствующим сцеплением с твердыми тканями зуба;

- отсутствием окрашивания твердых тканей зуба;

- рентгеноконтрастностью;

- достаточным рабочим временем;

- легко удаляться из полости.

Для достижения герметичного закрытия канала необходимо, чтобы пломбировочный материал обладал стабильной плотностью, а после затвердевания на его поверхности не образовывались поры.

Поскольку ни один материал для пломбирования корневых каналов не соответствует полностью этим требованиям, обычно применяют пастообразные отвердевающие материалы в сочетании со штифтом.

Пломбировочные материалы можно классифицировать следующим образом:

- твердеющие пасты или цементы;

- пластические или полупластические материалы;

- твердые материалы.

Пасты - это пломбировочные материалы, которые вводят в канал самостоятельно. Однако на практике использование паст как обтурирующих агентов, вследствие физических свойств данных материалов, затруднено. Большинство видов паст при затвердевании дают усадку, характеризуются пористостью, могут частично растворяться в ротовой жидкости или резорбироваться. Кроме этого, при пломбировании корневого канала существует риск избыточного пломбирования и выведения пасты за верхушку корня. Поэтому пасты, как самостоятельный материал, непригодны для постоянного пломбирования корневого канала.

Твердеющие материалы, предназначенные для заполнения промежуточного пространства между штифтом и стенкой корневого канала, называют цементами для корневого канала, или силерами.

Силер применяют для:

- сглаживания небольших неровностей на стенках канала;

- обтурации боковых дополнительных каналов и открытых дентинных канальцев;

- создания плотного слоя между штифтом и стенкой канала.

Препараты, соответствующие перечисленным требованиям, подразделяют на группы:

- на основе окиси цинка и эвгенола;

- на основе искусственных смол;

- на основе гидроксида кальция;

- стеклоиономерные цементы.

В корневой канал вводят только силеры пастообразной консистенции, через некоторое время они затвердевают. Время об-турации и затвердевания разных видов силеров составляет от менее одного часа до двух дней. Достаточное время твердения позволяет провести необходимое корректирование пломбы корневого канала.

Несмотря на то, что силеры различны по составу, общим является наличие сульфатных солей металлов или подобных веществ для обеспечения рентгеноконтраст-ности.

Препараты на основе окиси цинка и эвгенола применяют давно. После твердения они становятся пористыми и частично растворяются в тканевой жидкости, однако клинические исследования подтверждают эффективность их применения.

Наиболее используемыми препаратами на основе искусственных смол являются АН 26* и Diaket*. АН 26®- это эпоксидная смола, которая после смешивания с активатором очень медленно затвердевает. Diaket* представляет собой смесь виниловых полимеров, время отвердевания которых зависит от консистенции замешиваемого цемента.

К материалам нового поколения принадлежат препараты на основе гидрокси-да кальция в смеси с полимерным метил-салицилатом Sealapex*1 и Apexit*.

Несмотря на содержание гидроксида кальция, их растворимость в тканевой жидкости по сравнению с другими материалами незначительна. Однако свойства данных материалов окончательно не изучены.

Новейшей разновидностью силеров является стеклоиономерный цемент (Ketac-Endo*) пролонгированного времени твердения. После предварительного удалении смазанного слоя степень адгезии данного материала к поверхности дентина будет максимальной.

Описанные материалы, благодаря высокой биосовместимости и физическим свойствам, широко применяются на практике.

Штифты, которые вводят в канал вместе с силером, составляют ядро пломбы. Традиционным материалом для штифтов является гуттаперча. Применяют также штифты из серебра, титана и других металлов.

Гуттаперчевые штифты состоят на 20% из гуттаперчи, служащей матрицей, оксида цинка (наполнитель), незначительного количества воска или пластических материалов, повышающих пластичность, и сульфатных солей металлов в качестве рентгеноконтрастных средств.

Гуттаперча обладает высокой биосовместимостью и легко обрабатывается при температуре около 60° С.

При низких температурах гуттаперча сохраняет объем и растворима в органических растворителях, например, хлороформе или ксилоле. Размеры гуттаперчевых штифтов, которые, начиная с 15, изготавливают по стандарту ISO соответствуют размерам аналогичных эндодонтических инструментов. Штифты выраженной конической формы рекомендуют применять при пломбировании каналов как дополнительные. Их твердость, эластичность и упругость зависят от состава гуттаперчи и обуславливают применение.

По сравнению с гуттаперчевыми металлические штифты даже небольших размеров обладают высокой прочностью и легко вводятся в узкие каналы. Поскольку сечение корневого канала преимущественно не круглое, то выполнить его качественную обтурацию металлическим штифтом невозможно.

В связи с повышенной подверженностью коррозии, серебряные штифты в настоящее время не применяют.

Титановые штифты обладают высокой биосовместимостью и коррозионной стойкостью, поэтому их рекомендуется применять в тех случаях, когда невозможно подготовить узкие изогнутые каналы до состояния, обеспечивающего качественное пломбирование с использованием гуттаперчевых штифтов.

Инструменты для пломбирования корневого канала

Каналонаполнитель (lentulo) представляет собой спираль для углового наконечника, вращающуюся против часовой стрелки. Каналонаполнителем вносят пасту или цемент в корневой канал. Канало-наполнители изготавливают различных размеров стандарта ISO (преимущественно 25-60) и различной длины.

Для внесения пасты в корневой канал на кончик инструмента наносят пломбировочный материал. Каналонаполнитель осторожно вводят на всю рабочую длину и при максимальной скорости 800 об/мин, вращательными движениями по часовой стрелке медленно извлекают из канала.

Каналонаполнители применяют также для внесения в канал препаратов гидроксида кальция в качестве временной пломбы или для нанесения силера на стенки корневого канала.

Каналорасширитель (spreader) используют для проведения латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов в корневом канале. Инструмент состоит из тонкого стержня с тупым кончиком, размер которого соответствует аналогичному размеру эндодонтического инструмента, применяемого для обработки корневого канала. Каналорасширители изготавливают преимущественно 20-35 размеров стандарта ISO, они разной длины и имеют цветовую маркировку.

Штопферы (plugger) предназначены для уплотнения гуттаперчи в корневом канале и применяются в различных методиках пломбирования. Они цилиндрической или слегка конической формы, без насечек и имеют плоские функциональные кончики. Штопферы изготавливают 30-140 размеров стандарта ISO. Для практического применения наиболее удобны ручные инструменты с двумя функциональными кончиками. На штопферах, применяемых в специальных методиках, нанесена маркировка длины.

Конденсор - механический инструмент, предназначенный для введения гуттаперчевого штифта в корневой канал и его конденсации. Тепло, выделяющееся вследствие трения рабочей части инструмента при вращении со скоростью 8000-10000 об/мин, размягчает гуттаперчевый штифт и конденсирует его. Конденсор McSpadden сходный с обратным буравом Хедстрема, a Engine-Plugger, применяемый для вертикальной конденсации гуттаперчи, - с обратным дрильбором. Инструменты изготавливают различных размеров стандарта ISO.

Способы пломбирования корневых каналов

Как уже упоминалось, пломбирование корневого канала должно проводиться с использованием твердых материалов, как правило, гуттаперчи, в сочетании с силером.

Предпосылкой успешного пломбирования корневого канала является точное соблюдение и контроль рабочей длины. Для этого установленную рабочую длину маркируют на бумажных и гуттаперчевых штифтах.

Контроль длины следует проводить при использовании каналонаполнителей и канал орасширителей.

Способы пломбирования, в которых используется гуттаперчевый штифт, подразделяют на:

способы с использованием ручных инструментов:

- "техника центрального штифта";

- латеральная конденсация;

- вертикальная конденсация. способы с использованием механических инструментов:

- термомеханическая конденсация;

- термопластическое заполнение.

"Техника центрального штифта".

Данный способ применяют в случаях, когда канал подготовлен обычным способом и его форма соответствует форме последнего инструмента, использованного для обработки.

Сущность способа заключается во вве-?иппми R кпнап вместе с силером гутта-

перчевого штифта (редко металлического), соответствующего сечению канала, для достижения полной обтурации канала. На участки канала, на которых штифт не соприкасается со стенками, наносят

силер.

Подобранный стандартный гуттаперчевый штифт должен соответствовать размеру и рабочей длине последнего использованного для обработки канала инструмента. Правильность расположения штифта в канале проверяют рентгенологически.

Затем дрильбором или каналонапол-нителем силер наносят на штифт или непосредственно на стенки канала. После заключительного контрольного рентгенологического исследования избыток гуттаперчи в устье канала оплавляют горячим шаровидным штопфером или аналогичным инструментом, излишек силера из коронковой полости удаляют.

Наиболее существенным недостатком данного способа является то, что в каналах, форма которых не полностью соответствует форме стандартного гуттаперчевого штифта, содержится излишек силера. Это может привести, особенно на участке средней и коронковой третей канала, к образованию пор на поверхности силера, а также к недостаточно прочной адгезии со стенками канала вследствие усадки при затвердевании.

К недостаткам этого способа относят также отсутствие надлежащей конденсации материала при пломбировании, что приводит к недостаточному заполнению многочисленных неровностей, встречающихся на стенках главного и бокового каналов.

Разновидностью "техники центрального штифта" является способ пломбирования корневого канала термофилом, заключающийся в том, что гуттаперчевый штифт с твердым стержнем (носителем гуттаперчи) нагревают в специальном приборе вне полости рта и вводят в корневой канал. При этом гуттаперчевый штифт приобретает форму канала. Однако окончательная оценка данному способу еще не дана.

Латеральная конденсация гуттаперчи.

Латеральную конденсацию гуттаперчи следует выполнять, когда обработка корневого канала проводилась step-back- или аналогичной техникой. Латеральная конденсация целесообразна в каналах, подготовленных обычным способом, при котором примененная техника пломбирования считается оптимальной.

Цель латеральной конденсации - достижение высокой плотности корневой пломбы при использовании максимального количества гуттаперчи и минимального количества силера.

Размер подобранного стандартного гуттаперчевого штифта должен соответствовать размеру основого рабочего файла. Штифт должен оканчиваться на 0,5 MIV выше физиологической верхушки и на участке верхушечной трети плотно фик сироваться стенками канала.

Проводят контрольное измерение и маркировку требуемой длины штифта Если ввести штифт на нужную длину н удается, следует использовать штифт и один размер меньший или провести об-эаботку канала инструментом на один размер больше.

Последний штифт соответствующего размера называется основным штифтом. Целесообразно сделать контрольные рентгеновские снимки многокорневых зубов и зубов с изогнутыми корнями с введенным в канал основным штифтом. Затем основной штифт укорачивают до базовой точки или сгибают под большим углом и на 1 минуту помещают в 5% асептический раствор гипохлорита натрия. На кончик штифта наносят силер и вводят его в канал на всю рабочую длину.

Одновременно со штифтом в канал вводят каналорасширитель, размер которого зависит от ширины канала. Для предотвращения чрезмерной конденсации материала инструмент вводят на 3-4 мм выше его рабочей длины. Каналорасширителем основной штифт плотно прижимают к одной из стенок канала, деформируя его. Однако, выполняя конденсацию, не следует прилагать чрезмерных усилий, т. к. это может привести к образованию трещин в корне. Данную процедуру лучше выполнять пальцем, чем ручным каналорасширителем. Затем инструмент извлекают из канала и в образовавшееся пространство сразу же вводят гуттаперчевый штифт, соответствующий размеру каналорасширителя. Если канал правильной конической формы, то целесообразно использовать дополнительные гуттаперчевые штифты.

Эту процедуру повторяют до тех пор, пока очередной, меньший по размеру каналорасширитель можно ввести меньше - чем на половину длины канала. Затем

излишек гуттаперчи около устья канала и оплавляют горячим шаровидным штопфером или экскаватором и удаляют из ее полости коронки зуба избыток силера. А поскольку особенно на участке коронки) существует высокая вероятность расслоения гуттаперчевых штифтов, конденсацию пломбы целесообразно проводить штопфером. Для этого штопфером, соответствующим по размеру поперечному сечению канала, проводят конденсацию в вертикальном направлении. Эту процедуру лучше выполнять, когда гуттаперча после оплавления слегка нагрета и легко деформируется.

После дополнительной вертикальной конденсации корневой канал герметически закрыт.

В заключение делают контрольный рентгеновский снимок и закрывают кариозную полость временной или постоянной пломбой.

Наряду с вышеописанными, применяют также способы, при которых канало-расширитель вводят в канал нагретым, например, с помощью прибора Endotec. Применение данного способа позволяет достичь хороших результатов, однако требует от врача значительного практического опыта.

Вертикальная конденсация.

Способом вертикальной конденсации по Schilder основной гуттаперчевый штифт укорачивают до уровня устья корневого канала, нагревают и осуществляют конденсацию штифта холодным штопфером в верхушечном направлении. Образовавшееся после конденсации пространство заполняют мелкими кусочками гуттаперчи, которые также нагревают и конденсируют. При этом используют незначительное количество силера.

Данный способ позволяет заполнить гуттаперчей все корневые каналы, включая боковые. Для этого необходим специальный инструментарий и практические навыки врача. Как недостаток способа следует рассматривать то обстоятельство, что для контроля качества заполнения корневого канала неоднократно делают рентгеновские снимки.

Термомеханическая кон-зенсация.

Предпосылками успешного применения термомеханической конден-:ации и термопластической инъекции является наличие подготовленного канала конической формы и узкого неповрежденного верхушечного отверстия.

При термопластической конденсации в канал вводится гуттаперчевый штифт, соответствующий сечению канала, который размягчается под воздействием тепла, выделяемого в результате трения со штифтом рабочей части конденсора, скорость вращения которой составляет 8000-10000 об/мин. При этом гуттаперча перемещается к стенкам канала в направлении верхушки.

За короткое время корневой канал полностью заполняется гуттаперчей. Наиболее успешно пломбируются прямые и широкие каналы. Пломбирование каналов изогнутых корней боковых зубов затруднено.

При отсутствии выраженного верхушечного сдавливания штифта существует опасность выведения пломбировочного материала за верхушку корня. Чтобы с точностью манипулировать эндодонти-ческими инструментами, врач должен обладать практическими навыками.

Термопластическая инъекция.

Эта методика основывается на пластических свойствах подогретой гуттаперчи. Для ее применения можно использовать Obtura- и Ultrafil-системы, при которых гуттаперчу нагревают вне полости рта и в размягченном виде шприцом вводят в корневой канал.

В этом способе особенно трудным является пломбирование канала на необходимую длину. Для работы по этой методике необходимо наличие специальных систем и хорошее владение стоматологом техническими приемами пломбирования. Как показали результаты исследований, эффективность обтурации корневого канала при использовании как метода термопластической конденсации, так и термопластической инъекции, по сравнению с широко применяемым методом латеральной конденсации, не имеет значительных преимуществ.

стоматология | стоматология москвы | клиника стоматологии | институты стоматологии | стоматологические клиники москвы | институт стоматологии москва | стоматологический центр | стоматологический кабинет | детская стоматология | московские стоматологии | нии стоматологии |