Исправление зубочелюстных аномалий

Выбор ортодонтического аппарата для лечения различных зубочелюстных аномалий проводят с учетом возраста больного и выраженности аномалии. Нередко возникает необходимость модифицировать конструкцию того или иного аппарата. Один и тот же вид аномалии можно устранить несколькими аппаратами, однако, всегда следует пользоваться самой щадящей и самой эффективной методикой. В период молочного и раннего сменного прикуса показана в основном съемная аппаратура. При позднем сменном и постоянном прикусе можно пользоваться также несъемными аппаратами механического действия, особенно при ярко выраженных аномалиях. Некоторые исследователи отмечают, что не так важен тип применяемого аппарата, как умелое (разумное) его использование.

В период формирования молочного прикуса необходимы профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития аномалий челюстей: правильное искусственное вскармливание с использованием сосок необходимой формы с маленьким отверстием для молока, правильная поза во время кормления и сна, своевременный переход на жесткую пищу, ограничение использования соски и т.д.

При лечении верхней макрогнатии в период активного роста челюстей (подготовка к смене зубов и смена зубов) хорошие результаты дают функциональные аппараты, в том числе регуляторы функций Френкеля I, II типа, способствующие сдерживанию роста верхней челюсти (или ее участков) и оптимизации роста нижней челюсти. Рекомендуется также применение съемных и несъемных ортодонтических аппаратов в сочетании с лицевой дугой. При этом крепление тяги (головное, шейное или комбинированное) определяют в зависимости от преимущественного направления роста лицевого скелета.

После формирования постоянного прикуса ортодонтическое лечение верхней макрогнатии не дает хороших результатов, поэтому применяется аппаратурно-хирургическое лечение.

У подростков иногда используют аппаратурный метод лечения с удалением двух первых премоляров верхней челюсти. При этом в качестве ортодонтических аппаратов применяют дугу Энгля, дуговые аппараты с фиксируемыми к зубам замками. Несмотря на то, что данный метод позволяет выровнять соотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей, его едва ли можно назвать патогенетическим, так как с его помощью уменьшается лишь размер верхнего зубного ряда. При этом положение и величина верхней челюсти не претерпевают значительных изменений.

Основная задача лечения нижней макрогнатии в молочном и сменном прикусе - сдержать рост нижней челюсти. Ее решают аппаратурным методом с помощью активаторов функции Френкеля III типа, а также подбородочной пращи. В период роста челюстей также эффективно применение аппарата Делэра. В старшем детском и подростковом возрасте с целью замедления роста нижней челюсти проводят удаление зачатков нижних зубов мудрости. Несмотря на то, что консервативное лечение данной патологии наиболее эффективно в детском возрасте, оно не всегда дает положительные результаты. Это особенно относится к генетическим формам аномалии, передающимся по наследству. Поэтому после завершения формирования жевательно-речевого аппарата лечение производится хирургическими или комбинированными методами.

Подбородочный упор способствует сдерживанию роста нижней челюсти в сагиттальном направлении, а резиновые тяги от зубного ряда верхней челюсти стимулируют рост последней.

В отношении возрастных показаний к хирургическому лечению нижней макрогнатии имеются различные мнения. Одни ученые (Н.А. Астахов и А.Я. Катц, А.А. Лимберг, Б.Н. Бынин, Аксгаузен, Штейнгардт, Бетман, Розенталь) считали, что в связи с достижениями современной ортодонтии к операциям следует прибегать только в старшем возрасте (после 18-20 или 25 лет), когда закончено развитие и рост челюстей и лицевого скелета. Более раннее вмешательство, по их мнению, не дает успеха и ведет к рецидиву аномалии. Другие клиницисты (М.М. Соловьев, В.А. Богацкий, Герлах, Келе, Траунер, Обвегезер) высказываются за возможность и целесообразность хирургического лечения нижней макрогнатии в возрасте 12-15 лет. Это дает шанс задержать рост нижней челюсти, предотвратить развитие деформации и исключить психическую травму. Сторонники ранних операций считают, что не столько возраст больного, сколько метод операции может быть причиной рецидива. Причиной рецидива чаще всего бывает нарушение динамического стереотипа жевательной мускулатуры, которого при быстром изменении положения фрагментов челюстей не происходит.

Хирургическое лечение  эффективно лишь в сочетании с ортодонтическим, а иногда и протетическим методами. Причем,- остеотомия переднего участка верхней челюсти; б - компактостеотомия по Келе; в - остеотомия для перемещения мезиально переднего участка альвеолярной части нижней челюсти (по Геферу); г - операция, используемая при комбинированной макрогнатии ортодонтическое лечение должно предшествовать хирургическому и завершать его. Аппаратурное лечение после реконструктивной операции на челюстях преследует профилактику рецидива и коррекцию окклюзии, которая у многих больных после операции далека от совершенства. Такие больные нуждаются в диспансеризации.

Так же, как и при лечении верхней макрогнатии, в постоянном прикусе, возможно применение аппаратурного метода лечения с предварительным удалением первых нижних премоляров.

Лечение верхней микрогнатии в период активного развития челюстей преследует цель - стимуляцию ее роста. Это достигают путем применения аппаратов Френкеля III типа, маски Делэра.

После завершения роста лицевого скелета наиболее эффективными методами лечения являются хирургический и комбинированный, а наиболее распространенной операцией - горизонтальная остеотомия верхней челюсти с перемещением ее фрагмента вперед. Нормализацию соотношения зубных рядов проводят в послеоперационном периоде с помощью несъемных дуговых аппаратов, фиксирующихся к замкам.

Одной из причин верхней микрогнатии является адентия боковых верхних резцов. Поэтому в постоянном прикусе иногда прибегают к созданию места для них с целью последующего протезирования. В качестве метода лечения в постоянном прикусе, может быть применено удаление нижних первых или вторых премоляров с целью последующего аппаратурного выравнивания соотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей. Однако, данный метод лечения более показан в случае сочетания верхней микрогнатии с тесным положением зубов нижней челюсти.

Лечение нижней микрогнатии в молочном и сменном прикусе должно быть направлено на нормализацию функции мышц губ, щек, языка и стимулирование роста нижней челюсти. С этой целью применяются миогимнастика, пластика уздечки языка, ортодонтические аппараты (активаторы, регуляторы функции Френкеля I и II типов, аппарат Гербста). В период раннего постоянного прикуса до 14-15 лет эффективным может быть длительное постоянное ношение межчелюстной резиновой тяги от верхних боковых резцов до нижних первых моляров в сочетании с аппаратом Энгля или другими несъемными дуговыми аппаратами.

После окончания активного роста челюстей оказать влияние на нижнюю челюсть только ортодонтическим путем невозможно. Применяются реконструктивные операции на теле челюсти или на ее ветви.

Лечение верхней прогнатии схоже с лечением верхней макрогнатии. В молочном и сменном прикусе используют функциональные аппараты, в том числе регуляторы функций Френкеля I, II типов. Рекомендуется также применение съемных и несъемных ортодонтических аппаратов в сочетании с лицевой дугой. При этом крепление тяги (головное, шейное или комбинированное) определяют в зависимости от преимущественного направления роста лицевого скелета.

После формирования постоянного прикуса ортодонтическое лечение верхней прогнатии не дает хороших результатов, поэтому применяется хирургическое лечение, направленное на смещение верхней челюсти назад. При этом нужно стараться не проводить значительного уменьшения объема полости рта, так как это может быть основной причиной рецидива аномалии. Поэтому, в ряде случаев, особенно в сочетании верхней прогнатии с нижней микро- или рет-рогнатией, проводят сочетанные операции на верхней и нижней челюстях. Резецируемый фрагмент верхней челюсти смещают дистально, а нижней - мезиально.

Используют также аппаратурный метод лечения данной патологии после удаления двух первых премоляров верхней челюсти. При этом в качестве ортодонтических аппаратов применяют дугу Энгля, либо другие более современные несъемные дуговые аппараты.

Лечение верхней ретрогнатии напоминает таковое при верхней микрогнатии. Для этих целей можно применить пальцевой массаж переднего отдела верхней челюсти со стороны неба, а в случае обратного соотношения резцов - упражнения при помощи клинического шпаделя и палочки. Шпадель прижимают к небной поверхности верхних резцов, после чего ребенок закрывает рот; соответствующий нижний резец скользит по шпаделю как по наклонной плоскости и отклоняется в язычную сторону, а верхний, наоборот - вестибулярно. Такие упражнения можно проводить как при молочном, так и сменном прикусе, 3-4 раза в день от 5 до 15 минут. Не следует рекомендовать небно наклоненные резцы выталкивать вестибулярно языком или закусыванием нижней губы. Это может способствовать возникновению вредной привычки. Упражнение и массаж должны проводить родители или дети под наблюдением взрослых.

В период активного роста лицевого скелета используются также аппарат Френкеля III типа, Делэра. В сменном и постоянном прикусе применяют аппарат Энгля и другие несъемные дуговые конструкции в сочетании с косой межчелюстной тягой от нижнего бокового резца или клыка до верхнего первого или второго постоянного моляра.

После завершения роста лицевого скелета наиболее эффективными методами лечения являются хирургический и комбинированный, а наиболее распространенной операцией - горизонтальная остеотомия верхней челюсти с перемещением ее фрагмента вперед. Нормализацию соотношения зубных рядов проводят в послеоперационном периоде с помощью несъемных дуговых аппаратов и межчелюстной резиновой тяги.

Иногда, как правило, в постоянном прикусе, при лечении верхней ретрогнатии проводят симметричное удаление первых или вторых верхних постоянных премоляров с последующим перемещением переднего учаска зубного ряда назад. Для этих целей используют несъемные дуговые ортодонтические аппараты.

Исправление нижней прогнатии в молочном прикусе подразумевает применение профилактических мероприятий: укрепление общего состояния организма ребенка, удаление сверхкомплектных зубов, санацию полости рта, нормализацию носового дыхания, глотания, функции языка, устранение вредных привычек.

На ночь применяют внеротовую повязку, которая состоит из шапочки, подбородочной пращи (из материи или пластмассы) и косой резиновой тяги. Направление силы резиновой тяги должно проходить через суставы. Для этого обе резинки, действующие с одинаковой силой, располагают одну над ухом, а вторую под ним. Внеротовая повязка сдерживает рост нижней челюсти, а также фиксирует ее в дистальном положении. При этом необходимо разобщить зубные ряды с помощью коронок, капп, пластиночных накусочных аппаратов или съемных пластиночных протезов (при ранней потере молочных зубов). Высота подбородочной пращи зависит от того. Межчелюстная резиновая тяга на за - на какой участок нижней вершающем этапе лечения верхней ретрогнатии.     Челюсти необходимо воздействовать в большей степени. Если нужно задержать рост подбородка, то праща располагается только на подбородочном выступе.

Если требуется одновременное воздействие на альвеолярную часть, то она доходит до красной каймы нижней губы, а если целесообразно наклонить орально и зубы, то пращой покрывается и красная кайма нижней губы. В тех случаях, когда нет необходимости задерживать рост подбородка, подбородочный выступ освобождают, оставляя для него окно.

В молочном прикусе рекомендуется миогимнастика. В нашей стране можно предложить миогимнастический комплекс для лечения мезиальной окклюзии Е.И. Гаврилова и Г.А. Туробовой. Он состоит из вводных и специальных упражнений. К вводным упражнениям относятся: ходьба по кругу, глубокий вдох и выдох, упражнения для развития носового дыхания. Специальные упражнения следующие: захватывание нижней губы верхними зубами и верхней губой, упражнения с деревянной палочкой, закрывание рта с отодвиганием нижней челюсти назад с помощью врача, отодвигание нижней челюсти назад с помощью языка, повторение первого упражнения. Весь комплекс вначале занимает в среднем от 2-3 до 8-10 минут. Со временем занятия увеличиваются до 10-15 минут. Упражнения проводят регулярно 2 раза в день: утром до игр и после дневного сна. Миогимнастические упражнения в сочетании с другими профилактическими мероприятиями дают возможность устранить аномалию в течение 3-7 месяцев.

Устранение обратного резцового перекрытия проводят при помощи каппы Бынина, Шварца, аппарата Брюкля и его модификации Г.А. Туробовой. Эти аппараты следует применять тогда, когда корни молочных зубов еще не рассосались и когда имеется глубокое резцовое перекрытие. Использование их перед сменой передних зубов дает быстрый эффект, однако, не исключает возможность рецидива. Некоторые исследователи считают, что применение наклонной плоскости не показано в молочном прикусе (особенно перед сменой зубов), так как при этом может произойти дистальное смещение зачатков верхних постоянных резцов и впоследствии небное их прорезывание.

Исследования Х.А. Каламкарова (1967) показали, что перемещение верхних молочных резцов в сторону губы механическими и функционально действующими аппаратами не приводит к отклонению зачатков одноименных постоянных зубов в небную сторону. Вместе с молочными зубами они значительно перемещаются вестибулярно.

При нижней прогнатии в молочном прикусе рекомендуется применять межчелюстную резиновую тягу вместе с несъемным дуговым аппаратом. Одновременно, особенно при нарушении роста всей средней части лица, верхнюю челюсть расширяют с помощью лингвальной дуги или пластинок с винтами (пружинами). Показано также применение внеротовой повязки с подбородочной пращой.

При различных формах аномалии для коррекции роста целесообразно использовать активаторы. Для изготовления активатора необходимо установить такое соотношение челюстей, чтобы, по возможности, нижняя челюсть была бы максимально отодвинута назад. В активаторе вестибулярная дуга располагается на нижних передних зубах и наклоняет их орально. Базисная часть активатора плотно прилегает к верхним передним зубам; для более активного их перемещения в вестибулярную сторону дополнительно вводят винты, протрузионные пружины. Если необходимо расширить зубные дуги, активатор снабжают винтом, расположенным в трансвер-зальном направлении.

Эластический открытый активатор Кламмта в переднем участке имеет вестибулярные дуги и пружины, а в боковых - пластмассовые направляющие поверхности, которые должны быть открыты назад. В области нижних резцов пружины устанавливают на расстоянии 1 мм от них, чтобы препятствовать вредному воздействию языка.

Возможно применение регулятора функции Френкеля (тип III). В нем пелоты располагают в преддверии полости рта верхней челюсти. Это препятствует давлению мышц верхней губы и создает возможность развитию верхней челюсти. Протрагирующие пружины, лежащие у шеек верхних резцов с небной стороны, перемещают зубы и альвеолярные части вестибулярно.

В сменном прикусе, когда в обратном соотношении находится один или несколько резцов, и для их выведения достаточно места, можно применить пальцевой массаж и упражнения при помощи клинического шпателя и палочки.

Направляющие коронки Катца, каппу Бынина и Шварца следует использовать тогда, когда корни резцов сформированы на 3/4 длины при наличии достаточной глубины резцового перекрытия. Применение этих аппаратов противопоказано при незначительном резцовом перекрытии (может возникнуть открытый прикус).

При действии аппаратов одновременно с отклонением верхних и наклоном нижних передних зубов, нижняя челюсть перемещается дистально. При таком ее перемещении изменяется положение головок нижней челюсти в суставных ямках, которые также перемещаются дистально. Возможно сочетание функциональной аппаратуры с расширяющими пластинками на верхнюю челюсть. При нижней прогнатии рекомендуют использовать несъемные дуговые аппараты, межчелюстное вытяжение, активаторы, совместно с подбородочной пращой. Описанные ранее активаторы, регуляторы функции Френкеля, профилактические мероприятия показаны при всех разновидностях аномалии в периоде сменного прикуса.

У больных с постоянным прикусом и у взрослых кроме перечисленных выше функциональных аппаратов, лингвальных дуг, несъемных винтовых аппаратов и пластинок с пружинами, винтами, вестибулярными дугами применяют несъемные дуговые аппараты, межчелюстную косую тягу. В этом периоде с помощью сокращения нижнего зубного ряда иногда удаляют первые премоляры или какие-либо передние зубы (при тесном их положении).

Более успешные результаты ортодонтического лечения у подростков и взрослых достигают после проведения предварительной ком-пактостеотомии в переднем участке нижней челюсти.

Лечение нижней ретрогнатии направлено на восстановление правильного положения нижней челюсти. Во время формирования молочного и сменного прикуса проводится миогимнастика (комплекс упражнений, направленных на выдвижение нижней челюсти вперед), сошлифовывание бугорков молочных зубов, профилактика раннего удаления зубов. Для сагиттального перемещения нижней челюсти применяются пластинки на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью, активатор функции Френкеля I и II типов, аппарат Гербста. В постоянном прикусе возможно также применение несъемных дуговых аппаратов с косой межчелюстной тягой.

Необходимо помнить, что мезиальное перемещение нижней челюсти после формирования постоянного прикуса возможно в пределах 2-3 мм, поскольку оно ограничивается шириной суставной щели. Перемещения нижней челюсти следует проводить под рентгенологическим контролем суставов.

В более старшем возрасте наиболее эффективны аппаратурно-хирургический и хирургический методы лечения нижней ретрогнатии. При этом наиболее часто используемая операция - косая скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с перемещением последней вперед. Окончательные окклюзионные соотношения зубных рядов устанавливают в послеоперационном периоде, применяя для этих целей несъемные дуговые аппараты.

стоматология | стоматология москвы | клиника стоматологии | институты стоматологии | стоматологические клиники москвы | институт стоматологии москва | стоматологический центр | стоматологический кабинет | детская стоматология | московские стоматологии | нии стоматологии |