Рентгенологические методы обследования

Рентгенологическое исследование необходимо для уточнения диагноза, определения плана и прогноза лечения, изучения изменений, происходящих в процессе роста ребенка, а также под влиянием лечебных мероприятий. Важно, в зависимости от цели, правильно выбрать наиболее эффективный метод рентгенологического обследования.

Однако необходимо помнить, что рентгенологические методы исследования небезразличны для организма, так как при получении

снимка облучаются голова и шея ребенка, а также такие жизненно важные отделы и органы, как головной, продолговатый и спинной мозг, гипофиз, щитовидная и паращитовидная железа, зоны роста. Поэтому данный вид обследования разрешен Минздравом РФ до 12 - летнего возраста только по жизненным показаниям.

Внутриротовая рентгенография проводится дентальными аппаратами различных конструкций. Внутриротовая рентгенограмма позволяет изучить состояние твердых тканей зубов, их пародонта, альвеолярных частей и челюстных костей с целью выявления деструктивных изменений. С помощью внутриротовых рентгенограмм выявляется кариес на контактных поверхностях зуба, расширение периодонтальной щели, наличие гранулем, кист, опухолей, врожденных и приобретенных дефектов зубочелюстной системы, а также уточняется положение зачатков зубов, степень формирования их корней. Определяется также адентия и ретенция зубов, аномалии их формы, соотношение корней молочных и коронок постоянных зубов. Используя внутриротовые окклюзионные рентгенограммы; возможно, оценить состояние срединнонебного шва, степень его окостенения, а также оценить изменения, происходящие при медленном или быстром раскрытии шва в процессе расширения верхней челюсти.

Панорамная рентгенография челюстей. На панорамной рентгенограмме верхней челюсти получают изображение ее зубной, альвеолярной и базальной дуг, сошника, полостей носа, верхнечелюстных пазух, скуловых костей, на рентгенограмме нижней челюсти - отображение ее зубной, альвеолярной и базальных дуг, края нижней челюсти, ее углов и ветвей.

На основании панорамных снимков диагностируют кариес и его осложнения, гранулемы, кисты разных типов, новообразования, повреждения челюстных костей и зубов, наличие секвестров. Метод позволяет за одну экспозицию получить изображение всего зубного ряда.

Томография височно-нижнечелюстных суставов. В рентгенологии известно не менее 30 методов изучения ВНЧС. В нашей стране широкое применение послойная рентгенография, при которой улучшается четкость изображения анатомических образований выделяемого слоя. Окружающие структуры получаются смазанными. Томограмма позволяет оценить состояние суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму головки нижней челюсти и величину суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах. В норме головки нижней челюсти располагаются в середине суставной впадины. При аномалиях они могут смещаться назад и вверх или вперед и вниз.

Ортопантомография или панорамная зонография, обеспечивает получение плоского изображения изогнутых поверхностей объемных областей лицевого скелета.

     С помощью этого метода получают снимки, дающие представление о степени минерализации корней и коронок зубов, резорбции

корней молочных зубов и их соотношении с зачатками постоянных. С помощью данного метода возможно также выявление зачатков сверкомплектных зубов, определение наклонов прорезавшихся и ре-тенированных зубов по отношению к соседним и срединной плоскости, зубоальвеолярной высоты в переднем и боковых участках челюстей, асимметрии правой и левой половин челюстей.

Телерентгенография. Форму и строение черепа и лицевого скелета, различные возможности расположения в нем челюстей, степень их развития, зависимость между зубочелюстными аномалиями и анатомическими вариантами строения черепа, расположение мягких тканей и соотношение их с лицевым скелетом, а также локализацию аномалии в лицевом скелете, изучают при помощи специального рентгенологического метода - телерентгенографии (ТРГ).

Принцип телерентгенографии заключается в увеличении расстояния между рентгеновской трубкой и пленкой, за счет которого сводятся к минимуму пространственные искажения. Отсюда и произошло название телерентгенография - рентгенография на расстоянии. Различные исследователи пользовались неодинаковым расстоянием (от 90 см до 4-5 м).

В 1957 году на Конгрессе американских ортодонтов в Кливленде было предложено считать расстояние между рентгеновской трубкой и пленкой в 1,5 м стандартным. При этом увеличение костных структур на снимке составляет около 2% и им можно принебречь. В.Н. Трезубовым был определен коэффициент для пересчета линейных расстояний на снимке в реальные для расстояния в 2 м. Он равен 0,915. Кроме увеличения фокусного расстояния было увеличено напряжение тока на трубке и сокращено время экспозиции до 0,1-0,2 секунды, чтобы уменьшить облучение исследуемого во время съемки. Для фиксации и ориентации головы при телерентгенографии предложены различные цефалостаты - головодержатели.

Рентгеновские снимки, полученные данным методом - телерентгенограммы получают в различных проекциях. Наибольшую информацию для врача-ортодонта дает анализ боковых тел. Положение головы в цефалолерентгенограмм черепа.

      Для того чтобы получить идентичные телерентгенограммы, необходимо соблюдение следующих условий:

1)      всегда использовать одинаковое расстояние между рентгеновской трубкой и пленкой;

2)      фиксировать голову в известном, постоянном положении (соответственно плоскостям черепа) по отношению к направлению центрального пучка рентгеновских лучей и к пленке. Рентгеновскую пленку в кассете устанавливают параллельно сагиттальной плоскости головы и перпендикулярно центральному лучу, который рекомендуют направлять к наружному слуховому проходу или в область моляров верхней челюсти. Франкфуртская горизонталь должна располагаться в строго горизонтальной плоскости;

3)      голову больного плотно прижать к кассете для уменьшения искажения на рентгенограммах;

4)      соблюдать стандартный режим проявления пленки.

Перед съемкой рекомендуется на профиль лица, по срединно-сагиттальной плоскости наносить тонкой кисточкой пасту сульфата бария (или смесь опилок серебряной амальгамы с глицерином), чтобы на одной пленке получить четкие контуры лицевого скелета и мягких тканей лица.

После получения боковых телерентгенограмм приступают к их анализу.

В настоящее время известно большое количество методик расчета боковых ТРГ черепа (W.B. Downs, 1948; A.M. Schwarz, 1956; AJ.Bjork, 1969; В.Н.Трезубов, 1973; Е.Н.Жулев, 1987 и др.).

Нами предложена методика анализа боковых ТРГ, которая традиционно включает в себя следующие элементы: 1) визуальную оценку ТРГ; 2) идентификацию антропометрических точек и построение цефалометрических плоскостей; 3) рентгенограмметрию; 4) постановку диагноза.

После получения боковой ТРГ проводится оценка ее качества. При четкой рентгеноанатомической картине приступают к изучению строения лицевого скелета. Для этого ТРГ устанавливается в негатоскоп так, чтобы ухоглазничная франкфуртская горизонталь была приблизительно  приблизительно параллельна горизонтальным рамкам экрана негатоскопа. Единственным освещением ТРГ должна служить лампа негатоскопа. Свободные от ТРГ освещенные поля экрана нужно закрыть темной бумагой. Снаружи на ТРГ не должно падать прямого света.

Первым этапом визуального изучения ТРГ является оценка профиля лицевого скелета и мягких тканей лица. После этого проводится оценка продольных размеров тел челюстей. Обращается внимание на степень выраженности ветви нижней челюсти, ее угла. Затем определяется переднезаднее положение челюстей по отношению к основанию черепа, а также примерная степень наклона тел челюстей к передней черепной ямке. Этот этап заканчивается визуальным определением межчелюстных соотношений. Затем определяются зубочелюстные и межзубные взаимоотношения.

Завершением визуальной оценки является определение предварительного диагноза. Чаще всего этот диагноз подтверждается после осмотра больного и изучения моделей его челюстей. Все остальные элементы рентгеноцефалометрического анализа лишь уточняют диагноз, в основном его количественную сторону.

После визуальной оценки боковой ТРГ черепа на прозрачной бумаге (кальке) получают ее копию и проводят нанесение антропометрических точек. При соединении этих точек образуются расстояния и углы, подлежащие исследованию и измерению.

Такими точками являются следующие:А. Скелетные антропометрические точки: Nasion(n) - точка на профиле лицевого скелета, в месте соединения лобной и носовой костей черепа; sellion(s) - наиболее нижняя точка контуров турецкого седла; orbitale(or) - наиболее нижняя точка на нижнем крае глазницы; porion(po) - верхняя точка наружного слухового прохода. На рентгенограмме она соответствует верхним краям металлических олив, которые вводят в наружные слуховые   проходы   пациента   перед   съемкой.   Spina   nasalis anterior(sna) - вершина передней носовой ости; spina nasarlis posteriQr(snp) - вершина задней носовой ости; fossa pterygopalatina(fpp)       - точка на передней стенке крылонебной ямки наиболее выступающая назад; subspinale(ss) - наиболее глубокая точка профиля передней стенки альвеолярной части верхней челюсти (точка "А" по Downs); supramentale(spm) - наиболее глубокая точка профиля передей стенки альвеолярной части нижней челюсти (точка "В" по Downs); pogonion(pg) - наиболее выступающая вперед точка подбородка; menton(me) - самая нижняя точка тени симфиза нижней челюсти; gnathion(gn) - точка, расположенная на подбородке между точками "pg" и "те". Устанавливается на пересечении проекции из середины отрезка, соединяющего точки "те" и "pg", с профилем подбородочного выступа. Gonion(go) - наиболее низкая точка угла нижней челюсти; ramion(r) - наиболее дистальная точка угла нижней челюсти; condylion(co) - самая дистальная точка суставной головки нижней челюсти; nasospinale(nsp) - самая глубокая точка внутреннего контура грушевидного отверстия. Б. Зубные антропометрические точки: Incision superius (is) - точка, соответствующая режущим краям верхних резцов; apex radicis incisivi superioris (ais) - верхушка корней верхних резцов; incision inferius (ii) - точка, расположенная на режущем крае нижних резцов; apex radicis incisivi inferioris (aii) - верхушка корней нижних резцов; supradentale (sd) - точка, расположенная у шеек центральных верхних резцов, на переднем крае альвеолярного отростка верхней челюсти; infradentale (id) - точка, расположенная у шеек центральных нижних резцов на переднем крае альвеолярной части нижней челюсти; caninon superius (cs) - точка, соответствующая вершине режущего бугорка верхних клыков; apex radicis canini superioris (acs) - верхушка корней верхних клыков; caninon inferius (ci) - точка, соответствующая вершине режущего бугорка нижних клыков; apex radicis canini inferioris (aci) - верхушка корней нижних клыков; molare superius coronare (msc) - точка, расположенная на середине мезиодистального размера жевательной поверхности первых верхних моляров; bifurcatio radicis molaris superioris (msb) - точка, расположенная в месте бифуркации корней первых верхних моляров; molare superius (ms) - наиболее дистальная точка коронок первых верхних моляров; molare inferius coronare (mic) - точка, расположенная на середине мезиодистального размера жевательной поверхности первых нижних моляров; bifurcatio radicis. Зубные антропометрические точки,    molaris superioris (mib) - точка, расположенная в месте бифуркации корней первых нижних моляров; molare inferius (mi) - наиболее дистальная точка коронок первых нижних моляров.

При необходимости, например, при отсутствии первых моляров, аналогичные точки ставятся на вторых молярах. Эти точки имеют такие же латинские названия и сокращения, но с дополнительным цифровым обозначением. Например, msc7 - molare superius coronare 7 - точка, расположенная на середине жевательной поверхности второго верхнего моляра.

Labion superius'(Is') - точка, расположенная на вестибулярной поверхности центральных верхних резцов, в месте пересечения этой поверхности с прямой, проведенной через точку "Ls" (см.ниже), параллельной франкфуртской горизонтали; labion inferius'(li) - точка, расположенная на вестибулярной поверхности центральных нижних резцов, в месте пересечения этой поверхности с прямой, проведенной через точку "Li" (см.ниже), параллельной франкфуртской горизонтали.

В ряде случаев, например при наклоне, франкфуртской горизонтали назад, точка "Ii"' может быть и костной, т.е. располагаться на передней стенке альвеолярной части нижней челюсти.

В. Кожные антропометрические точки :

      Кожная точка nasion (Kn) - наиболее глубокая точка перехода лобной части кожного покрова в носовой; кожная точка orbitale (Kor) - на ТРГ ее можно определить только в том случае, если перед проведением съемки отметить ее на коже лица пастой сульфата бария (Lischer); pronasale (prn) - наиболее выступающая вперед точка кончика носа; subnasale (sn) - наиболее глубокая точка перехода основания носа в верхнюю губу; labion superius (Ls) - наиболее выступающая вперед точка верхней губы; stomion (sto) - точка, расположенная в месте контакта красной каймы верхней и нижней губ, на профиле губ; labion inferius (Li)  -

наиболее выступающая вперед. Кожные антропометрические точка нижней губы; кожная точка supramentale (Kspm) - наиболее глубокая точка подбородка; кожная точка pogonion (Kpg) - наиболее выступающая вперед точка подбородка; кожная точка menton (Kme) - нижняя точка подбородка; кожная точка gnathion (Kgn) - точка, расположенная на коже подбородка между точками "Kpg" и "Kme".

После регистрации антропометрических точек проводят следующие цефалометрические плоскости:

РЬ - плоскость основания черепа. Проходит через точки "п" и "s".

Pf - франкфуртская горизонталь (Ichering). Проходит через точки "or" и "ро".

Рс - камперовская горизонталь. Проходит через точки "ро" и "sna".

Ps - плоскость основания верхней челюсти или небная плоскость. Проходит через точки "sna" и "snp".

Pm - плоскость основания нижней челюсти. Проходит через точки "те" и "go" (Downs).

Рос - окклюзионная плоскость. Проходит через середину расстояний is-ii и msc-mic. При отсутствии первых моляров окклюзионная плоскость проводится через середину расстояний is-ii и msc7-mic7 (Korkhaus).

Рг - плоскость ветви нижней челюсти. Проходит через точки "со" и "г".

Рп - носовая плоскость. Проводится из точки "Кп" перпендикулярно плоскости франкфуртской горизонтали (Dreyfus).

Рог - орбитальная плоскость (Simon). Проходит через точку "Ког", перпендикулярно плоскости франкфуртской горизонтали.

Pis, Pii - резцовые плоскости (верхняя и нижняя). Проходят через точки "is" и "ais", а также через точки "ii" и "aii" соответственно.

Pes, Pci - плоскости верхних и нижних клыков. Проходят через точки "cs" и "acs", а также через точки "ci" и "aci" соответственно.

Pms, Pmi - молярные плоскости (верхняя и нижняя). Проходят через точки msc и msb (плоскость Pms) и точки mic и mib (плоскость Pmi). При необходимости проводят также плоскости Pms7 и Pmi7 через точки "msc7" и "msb7", а также "mic7" и "mib7" соответственно.

Ре - эстетическая плоскость, является касательной к точкам "Ls" и "Li".

Построив цефалометрические плоскости, приступают к изучению боковой ТРГ - рентгенограмметрии, которая включает в себя угловые измерения, линейные измерения, а также отношения линейных величин. Кроме того, в ней можно выделить три части: краниометрию - измерения, направленные на изучение размеров и положения челюстей в пространстве черепа; гнатометрию - измерения, предназначенные для изучения положения зубов, окклюзионной плоскости относительно верхней и нижней челюстей, а также взаимоотношения челюстей и профилометрию - измерения, характеризующие состояния мягких тканей лицевого профиля.

В каждом разделе проводятся измерения угловых величин, линейных, а также их отношений.

После расчета боковых ТРГ приступают к окончательной диагностике различных форм аномалий зубочелюстной системы, включающей в себя анализ угловых, линейных величин, а также отношений линейных величин. Анализ и синтез полученного цифрового материала, его сравнение с нормальными параметрами позволяет значительно дополнить прочую диагностическую информацию. В ряде случаев, только при определенной комбинации вышеперечисленных параметров можно говорить о виде аномалии, степени её развития и локализации. Так, например, сделать вывод об увеличенных размерах верхней челюсти (макрогнатии) можно лишь опираясь на данные трех угловых величин (n-ss-spm, s-n-ss, ss-n-spm), одной ли- нейной величины (sna-snp) и двух отношений линейных величин (sna-snp/n-s, sna-snp/me-go).

Следует отметить, что расчет ТРГ с последующей диагностикой занимает у врача значительное время. Кроме того, работа с ТРГ вручную требует от врача длительного напряжения зрения и внимания, и поэтому может привести к ошибкам. Во избежание подобных ошибок, а также с целью экономии времени при расчете и анализе боковых ТРГ целесообразно для этих целей использовать электронно-вычислительные машины (ЭВМ) и специальные компьютерные программы. Работа с такими программами включает в себя следующие этапы: идентификацию антропометрических точек по общепринятой методике;

снятие прямоугольных координат антропометрических точек и введение их в компьютер при помощи специальных периферийных устройств - дигитайзеров;

4) расчет и анализ ТРГ с основными выводами и заключением - делается автоматически. При этом время работы с ТРГ уменьшается в 80- 100 раз.

Учитывая отсутствие искусственного интеллекта в компьютере, необходимо и при автоматической обработке ТРГ предварить ее визуальной оценкой указанной рентгенограммы, проводимой

     Для выявления асимметрии, установления трансверзального соотношения костей лицевого скелета и распределения по отношению к ним мягких тканей получают телерентгенограммы фаса лица (norma frontalis). При съемке голова располагается так, чтобы ее сагиттальная плоскость была перпендикулярной по отношению к плоскости пленки. Такие снимки дополняют профильные телерентгенограммы и особенно ценны при перекрестном прикусе, боковом сдвиге нижней челюсти и при неравномерном росте правой и левой половин лица.

При асимметриях лица, связанных с резкой деформацией черепа, целесообразно получать телерентгенограммы по методу аксиальной проекции (norma basalis). На таких телерентгенограммах можно установить отношение челюстей к основанию черепа в сагиттальном и трансверзальном направлениях. Изучение базальных телерентгенограмм также проводят с использованием антропометрических точек, линий и углов.

Поскольку телерентгенограмма, как и фотография лица, представляет собой плоское изображение, в настоящее время многие исследователи стремятся получить стереотелерентгенограммы для создания объемного изображения головы (при помощи специальной аппаратуры, путем съемок в нескольких проекциях).

Рентгенография кистей рук. Данный метод исследования применяется в ортодонтии с целью определения так называемого "костного возраста" пациента. Дело в том, что ортодонтическое лечение целесообразно проводить в периоды активного роста лицевого скелета, что чаще всего соответствует 5-7 годам жизни ребенка и пубертатному периоду, который у разных пациентов различен в зависимости от пола, конституции, наследственности, занятий спортом и других факторов. Поэтому с целью выявления периодов роста используют рентгенограммы кистей рук:

1.      Появление сесамовидной кости в области первой фаланги большого пальца соответствует началу пубертатного периода, а значит и началу активного роста лицевого скелета. Как правило, у девочек это происходит в возрасте 10, а у мальчиков - 12 лет.

Появление эпифиза средней фаланги среднего пальца кисти

2.      соответствует максимальной скорости или пику роста лицевого скелета. У девочек, чаще всего, это соответствует 11, а у мальчиков - 13 годам.

3.      Объединение эпифиза с диафизом третьей фаланги среднего пальца кисти соответствует замедлению роста лицевого скелета. Данный период, чаще всего, наблюдается в возрасте 12 лет у девочек и 14 - у мальчиков.

     4. Появление диафиза локтевой кости означает окончание периода активного роста, что, чаще всего соответствует 14 годам у девочек и 16 - у мальчиков.

Отметим, что возрастные цифры, приведенные в тексте, соответствуют среднестатистическому пациенту. В то же время акселерация, занятия некоторыми видами спорта (тяжелая атлетика, единоборства и др.) способствует омолаживанию данных показателей.

После комплексного исследования больного ставят диагноз и разрабатывают план ортодонтического лечения. Диагноз должен отражать рентгенограммы кисти руки как морфологические, так и функциональные нарушения. В результате проведенных исследований  врач-ортодонт  получает очень большое количество информации, в том числе цифровой. Систематизация данных, которые нужны для выявления результатов исследования, оформляются в виде истории болезни. Однако само по себе внесение информации в историю болезни не позволяет быстро и гарантированно качественно разобраться в потоке информации, проанализировать полученные данные и сделать необходимые выводы. Поэтому в последние годы стали широко разрабатываться компьютеризированные истории болезни, что позволяет значительно ускорить и упростить обработку полученных данных, избежать случайных ошибок и поставить диагноз.

стоматология | стоматология москвы | клиника стоматологии | институты стоматологии | стоматологические клиники москвы | институт стоматологии москва | стоматологический центр | стоматологический кабинет | детская стоматология | московские стоматологии | нии стоматологии |