Клиническая диагностика

Обследование пациента заключается в сборе общемедицинского и специального стоматологического анамнеза, а также данных о клиническом и рентгенологическом исследовании.

Общемедицинская история болезни

Общемедицинская история болезни пациента должна помочь врачу определить в какой мере на состояние здоровья пациента повлияет стоматологическое лечение или как состояние здоровья пациента может отразиться на эффективности этого лечения. Пациент должен письменно предоставить информацию о перенесенных им заболеваниях сердца и системы кровообращения, нарушениях обмена веществ, наличии аллергических или инфекционных заболеваний, особенно гепатита и ВИЧ-инфекции, о принимаемых в настоящее время лекарственных средствах.

При тяжелых заболеваниях лечение проводят антибиотиками. В большинстве случаев эндодонтическое лечение следует предпочесть хирургическому, так как оно менее травматично.

Стоматологическая история болезни

Когда у пациента в момент обследования имеются жалобы, следует учесть не только характер боли, но и выяснить характер проводившихся терапевтических мероприятий.

В анамнезе боли приводятся следующие сведения:

- когда и вследствие чего впервые возникли болевые ощущения;

- чем вызывается или вследствие чего уменьшается боль (термическое воздействие, надавливание) или боль возникает спонтанно;

- продолжительность болевого приступа;

- характер боли (острая, тупая, пульсирующая и пр.);

- боль локализованная, рассеянная или иррадиирующая.

При составлении анамнеза боли следует учитывать, что предшествовавший обследованию прием анальгетиков, барбитуратов или психотропных средств может существенно изменить болевые ощущения. Ответы на вопросы относительно характера боли следует оценивать критически, так как болевые ощущения воспринимаются и описываются пациентами по-разному.

Клиническое обследование

Общее клиническое обследование проводится экстра- и интраоральным способами.

При экстраоральном обследовании обращают внимание на:

- наличие асимметрии;

- наличие опухолей на участке головы и шеи;

- состояние лимфатических узлов;

- наличие дополнительных полостей;

- состояние челюстного сустава. Интраоральное обследование охватывает:

- исследование гигиены полости рота;

- состояние слизистой оболочки;

- исследование зубов;

- исследование пародонта;

- качество и количество пломб;

- наличие опухолей;

- наличие надломов и разрушенных зубов.

Специальное эндодонтическое исследование - это проведение пальпации, перкуссии, определение подвижности зубов, зондирование пародонта, проверка окклюзии, тест на чувствительность и рентгенологическое исследование.

В редких случаях для исследования применяется трансиллюминация полости, тестирование накусывания, иногда используется местная анестезия. Из названных тестов перкуссионная проба и определение чуствительности являются наиболее значительными.

Перкуссионный тест.

Для диагностики, и в частности, для дифференциальной диагностики верхушечного

периодонтита, следует применить перкуссию зуба, заключающуюся в постукивании по зубу пальцем или ручкой стоматологического инструмента. Для сравнения результатов необходимо обследовать и смежные зубы.

Положительный результат при вертикальной перкуссии указывает, преимущественно, на верхушечный периодонтит, при горизонтальной перкуссии - на причины, связанные с пародонтом.

Неплотно прилегающая пломба, травма периодонтальной связки, вертикальные переломы и надломы зуба вызывают положительную перкуссию.

Определение чувствительности.

Наиболее известными способами определения чувствительности пульпы являются воздействие холодом, теплом и электрическим током. Эти способы основаны на том, что здоровая пульпа реагирует на раздражение в пределах физиологических колебаний, в то время как при воспалении отмечается повышенная чувствительность, а иекротизированная пульпа реакции не проявляет. При испытании чувствительности на воздействие теплом в результате быстрого изменения температуры в дентинных канальцах происходит движение жидкости и последующая стимуляция А-дельта-волокон.

В качестве раздражителя холодом обычно применяют сухой лед (-78,5° С) или дихлорофторметан (около -25° С). Использование сухого льда считается наиболее точным способом.

Холодом следует воздействовать на участки зуба, находящиеся вблизи пульпы.

При кратковременном применении холода пульпа или твердые ткани зуба не повреждаются. После применения сухого льда в течение нескольких секунд на границе пульпа-дентин температура изменяется приблизительно на 2,5° С.

Как правило для воздействия теплом применяют горячий гуттаперчевый стержень или пластинку. С некоторыми ограничениями такой тест можно использовать для диагностики гнойного пульпита. Тепловой порог раздражения пульпы обычно очень высокий, поэтому данный способ не является точным. На результат термометрии влияют такие факторы, как толщина дентина и вторичного дентина, а также индивидуальная чувствительность пациента.

Для воздействия электрическими импульсами на пульпу, при котором возникают болевые ощущения, применяют монополярные или биполярные приборы.

Перед исследованием тестируемые зубы высушивают, затем наносят слой электропроводного вещества, например, 3Убную пасту. При контакте с поверхностью зуба следует исключить контакт электрода со смежными зубами, протезами, пломбами, деснами, слизистой оболочкой щеки или губ, так как это может Исказить результаты исследования.

Напряжение следует повышать постепенно, до ощущения пациентом легкого 3УДа.

Отрицательный результат конста-Тируют при достижении максимального значения на шкале прибора и отсутствии

при этом ощущения раздражения пациентом.

Несмотря на наличие многочисленных факторов, влияющих на результаты элек-троодонтометрии, этот способ определения чувствительности считается одним из наиболее объективных диагностических критериев при диагностике некроза пульпы.

Рентгенологическая диагностика.

Рентгенография является важной составной частью эндодонтической диагностики, а высококачественный рентгеновский снимок, выполненный, по возможности, способом Langtubus, обладает высокой информативностью.

Диагностические данные одного снимка ограничены, поскольку трехмерный объект изображен в двухмерной плоскости. Поэтому рекомендуется делать снимки в различных проекциях. Различают орторадиальный, мезио-эксцен-трический или дистально-эксцентрический снимки.

Рентгеновский снимок содержит информацию о:

- размере кариозных полостей и пломб;

- объеме полости пульпы;

- интенсивности образования вторичного и третичного дентина;

- наличии обызвествлений или дентиклей большего размера в области пульпы;

- приблизительной длине зубов;

- анатомическом строении корней и корневых каналов;

- направлениях корневых изгибов;

- локализации верхушечного отверстия;

- корневой резорбции;

- периапикальных повреждениях;

- состоянии пародонта;

- перфорациях;

- разрушенных зубах.

Для диагностики состояния пульпы и верхушечного периодонта рентгенологическое исследование проводят:

- для определения рабочей длины при обработке корневого канала;

- при подозрении на Via falsa;

- после окончания обработки и пломбирования корневого канала.

Изучая рентгеновские снимки, следует принимать во внимание уровень квалификации персонала и методику рентгенологического исследования. Интерпретация снимка зависит как от оценки его двумя разными лицами, так и проведения ее одним лицом в разное время.

Как альтернативу традиционному рентгеновскому исследованию в последнее время широко используютрентгено-визиографию. Одно из важнейших преимуществ способа - снижение уровня облучения пациента на 80%.

Установление дифферен-цального диагноза в соответствии с клиническими признаками.

- Здоровая пульпа и бессимптомная пульпа: в обычном состоянии пульпа жизнеспособная, безболезненная и нормально реагирует на пробы чувствительности. Клинически невозможно отличить здоровую пульпу от бессимптомного течения пульпита.

- Обратимый-необратимый пульпит: дифференциальная диагностика затруднительна только на основании клинических признаков, которые могут иметь как выраженную симптоматику, так и протекать безсимптомно. Для установления диагноза необходимо тщательно анализировать анамнез и симптомы боли.

- Некроз пульпы: вследствие потери жизнеспособности чувствительность ткани не определяется. Некроз пульпы может протекать с клиническими проявления или бессимптомно, причем при асептическом некрозе клинические симптомы не выражены, а при инфицированном - проявляется боль.

- Острый апикальный периодонтит: часто имеет выраженные клинические проявления, обусловлен пульпитом. Его типичным клиническим признаком является чувствительность при перкуссии зуба. Если по результатам рентгенологического исследования обнаруживается изменение периапикальных тканей, констатируют обострение хронического верхушечного периодонтита.

- Хронический верхушечный периодонтит: протекает бессимптомно, характеризуется наличием некротизирован-ной пульпы и отсутствием реакции на раздражения. Периапикальное поражение определяется рентгенологически.

- Острый или хронический верхушечный абсцесс: правильность диагностики этой формы воспаления подтверждают выделения гноя через корневой канал, а также возникновение поднад-костничного или субмукозного абсцесса. При хроническом течении часто образуется свищевой ход. После введения в свищевой ход гуттаперчевого стержня можно получить его изображение на рентгеновском снимке.

стоматология | стоматология москвы | клиника стоматологии | институты стоматологии | стоматологические клиники москвы | институт стоматологии москва | стоматологический центр | стоматологический кабинет | детская стоматология | московские стоматологии | нии стоматологии |