Одонтогенные опухоли и сходные с опухолями поражения челюстей

Новообразования этой группы встречаются только в челюстных костях. Гистогенез опухолей, опухолеподобных образований и одонтогенных кист зависит от вида тканей, из которых формируется зуб (серия № 5 МГКО), однако в эту серию включены также неодонтогенные эпителиальные кисты челюстей.

В классификации приведено большое число гистологических типов одонтогенных опухолей и опухолеподобных образований, но мы остановимся только на новообразованиях, встречающихся в детском возрасте.

Амелобластома (адамантинома). Это одонтогенная эпителиальная опухоль, строение которой сходно со строением ткани эмалевого органа зубного зачатка. Предположительно  она может развиваться  из эпителия зубной пластинки, зубного мешочка, островков Малассе. Не исключается возможность развития амелобластомы при неопластических изменениях одонтогенной кисты. Эта опухоль обнаруживается в основном у детей старше 10 лет, но может встречаться и в более раннем возрасте.

Клиническая картина. Начальное проявление амелобластомы бессимптомно и первые признаки определяются во время деформации челюсти. Длительность заболевания с момента первых симптомов нередко составляет несколько лет, поэтому опухоль часто выявляется после 16-18 лет. Пальпаторно чаще определяется веретенообразное выбухание кости с гладкой или бугристой поверхностью. Альвеолярная часть нижней челюсти соответственно расположению опухоли оказывается увеличенной; зубы в зоне поражения смещены и часто подвижны. При перкуссии зубов отмечается четкое укорочение перкуторного звука, что свидетельствует о поражении околоверхушечных тканей. Дети могут отмечать боли в зубах.

Амелобластома, прорвав кортикальный слой кости, может распространяться в мягкие ткани. В процессе развития этой опухоли вторично может присоединиться воспалительный компонент.

Амелобластома верхней челюсти часто прорастает в верхнечелюстную пазуху, полость носа, орбиту, вызывает деформацию альвеолярного отростка и твердого неба. При разрушении коркового слоя пальпаторно определяется мягкая консистенция опухоли.

Описаны случаи истинного злокачественного перерождения амелобластомы. Возникновение увеличенных, плотноэластичной консистенции регионарных лимфатических узлов без предшествующих признаков воспалительного характера   может   свидетельствовать   о озлокачествлении опухоли и появлении метастазов.

Рентгенологическая картина амелобластомы вариабельна. Наиболее типичен поликистозный (многокамерный) вариант, реже наблюдается одиночная кистозная форма. Однако это деление условно и многокамерность может быть ложной вследствие неравномерной резорбции кортикальной пластинки челюсти. Тень опухоли относительно четкая. В связи с тем, что опухоль способна после разрушения кортикального слоя распространяться инфильтративно в мягкие ткани, традиционными рентгенологическими методами не удается четко установить ее границы. При диагностике амелобластом более информативными являются следующие методы: MPT, KT в трехмерном (3D) режиме.

Поликистозный вариант - это множество очагов разрежения костной ткани округлой и овальной формы, создающих картину "пузырей мыльной пены". Контуры очагов деструкции четкие. Кистозная форма - очаг деструкции костной ткани с неправильными фестончатыми контурами. Обе формы вызывают деформацию челюсти за счет вздутия, со смещением, истончением и прерыванием коркового слоя в отдельных местах. Зубы, находящиеся в зоне опухоли, смещены, корни их подвергаются резорбции. В очаге поражения могут встречаться непрорезавшиеся зубы.

Диагностика амелобластомы представляет трудности. Клинико-рентгенологические данные позволяют установить предварительный диагноз, цитологическое исследование помогает только дифференцировать амелобластому и соединительнотканные образования, дающие сходную клинико-рентгенологическую картину, поэтому основными являются показатели биопсии.

Лечение хирургическое - удаление опухоли  в пределах здоровой ткани. Операции в виде выскабливания опухоли неэффективны.

Дифференциальная диагностика сложна и проводится с амелобластомой, фибромами, кистами различного генеза. Морфологическое исследование обязательно для уточнения диагноза и планирования объема лечения.

Лечение. Учитывая инфильтративный рост опухоли, осуществляют резекцию челюсти в пределах здоровых тканей и первичную костную пластику. Выскабливание неэффективно.

Одонтома ~ порок развития зубов. Она отличается большим разнообразием строения, в детском возрасте обнаруживается значительно реже, чем у взрослых, возникает в период формирования постоянных зубов. Если у взрослых одонтомы локализуются преимущественно в области моляров, то у детей - в области резцов, клыков и премоляров.

Клиническая картина. Симптомы одонтом скудны и большая их часть имеет вторичный характер. В детском возрасте больные чаще обращаются по поводу случайно замеченной деформации челюсти или в связи с отсутствием  прорезывания постоянных зубов. Одонтома характеризуется медленным ростом, поэтому она чаще встречается в более зрелом возрасте.

Макроскопически картина одонтом разнообразна - от образований, напоминающих недоразвитый или деформированный зуб, до массивных комплексов, состоящих из нескольких или множества зубоподобных образований. Эти образования могут легко разделяться или быть плотно спаянными друг с другом. Опухоль окружена очень тонкой капсулой из фиброзной ткани. В опухоли иногда обнаруживаются мягкотканные полости со светлой жидкостью.

Различают три формы одонтомы: простую, сложную и составную. Простая одонтома образуется из ткани одного зуба, сложная возникает из нескольких зубов, и в ней все зубные ткани представлены в отдельности. Эти ткани могут быть хорошо развиты, но расположены беспорядочно. Сложная одонтома чаще встречается в переднем отделе верхней челюсти. Составная одонтома представлена конгломератом мелких рудиментарных зубов или зубоподобных образований, среди которых могут встречаться как полностью сформированные зубы, так и зубы с извращенным топографическим расположением твердых тканей. В составе таких одонтом обнаруживаются сотни рудиментарных зубов. Составная одонтома отличается от сложной произвольно и проявляется главным образом степенью дезорганизованности ее тканей.

Рентгенологически определяется гомогенная и негомогенная высокой интенсивности тень с четкими бугристыми контурами. По периферии опухоли видна полоса разреженной костной ткани, являющаяся отражением соединительнотканной капсулы, на фоне тени опухоли - отдельные неправильной формы зубоподобные образования, некоторые из них имеют форму зуба. Одонтома вызывает смещение рядом расположенных зачатков и сформированных зубов.

В процессе роста опухоль может прерывать корковый слой челюсти или вызывать истончение его.

Диагностика. Проводят дифференциальную диагностику одонтомы и остеомы. У последней на рентгенограмме в отличие от одонтомы тень всегда гомогенна и меньшей плотности по сравнению с тенью зуба. В отдельных случаях приходится дифференцировать одонтому от ретенированных и дистопированных зубов. Погибший обызвествленный зачаток зуба также может имитировать одонтому.

Лечение. Показаны резекция или выскабливание патологического очага. Выскабливание проводят вместе с капсулой. Зубы и зачатки, смещенные опухолью, по возможности оставляют. В дальнейшем они могут прорезаться и с помощью ортодонтической коррекции занять правильное положение.

У детей составные одонтомы, содержащие низкодифференцированные ткани, подлежат резекции в пределах здоровых тканей.

В отличие от взрослых удаление одонтом у детей следует проводить сразу после обнаружения, так как дальнейший рост опухоли вызывает нарушение формирования и прорезывания постоянных зубов.

Одонтогенная фиброма. Источником роста одонтогенной фибромы может быть соединительная ткань зубного зачатка. Эта опухоль чаще встречается у детей, чем у взрослых, и отличается медленным ростом. Одинаково часто локализуется на верхней и нижней челюстях. Характеризуется наличием остатков зубообразующего эпителия среди соединительнотканной массы опухоли.

Клиническая картина одонтогенной фибромы неспецифична. Опухоль развивается безболезненно, деформируя челюсть. В отдельных случаях рост опухоли может сопровождаться болями ноющего характера.  Сроки от появления первых симптомов до обращения больного к врачу различны - от нескольких месяцев до нескольких лет. Иногда наблюдается наслоение воспалительного процесса в области опухоли в результате проникновения инфекции из кариозного зуба. Наличие изменений в костной ткани может симулировать хронический остеомиелит челюсти.

Рентгенологически определяются центрально расположенные поликистозные образования с вовлечением больших отделов челюсти. Встречаются включения плотных контурированных теней зубоподобных конгломератов. Границы опухоли четкие. Отмечается ретенция рядом расположенных зубов.

Диагностика. Одонтогенную фиброму дифференцируют от амелобластомы, миксомы, кератокисты и амелобластической фибромы. Установление диагноза одонтогенной фибромы возможно только на основании клинико-рентгенологи-ческого и микроскопического сопоставления.

Лечение только хирургическое.

Миксома челюстных костей. Это довольно редкое заболевание, наблюдаемое у лиц юношеского возраста. Источником его развития в челюстных костях являются резервные недифференцированные клетки мезенхимы. Местом концентрации такой ткани являются зубные зачатки. По данным ВОЗ (1974), истинные миксомы вряд ли могут иметь иную локализацию, кроме челюстей.

Клиническая картина. Опухоль чаще всего проявляется утолщением пораженного отдела кости челюсти. Деформированный участок челюсти может иметь различную протяженность. При пальпации опухоли ощущается плотное

безболезненное новообразование с гладкой поверхностью. У отдельных больных прощупываются болезненные поднижнечелюстные лимфатические узлы. В результате сдавления или наблюдается прорастание опухоли в мягкие ткани с последующим нарушением слизистой оболочки рта. Течение цементом доброкачественное.

Рентгенологически в одних случаях на рентгенограмме может определяться   округлая,   овальная   или неправильной   формы   однородная плотная     тень,     располагающаяся около корня зуба и образующая с ним  одно  целое.   Контуры  такого образования обычно ровные, реже волнистые, границы четкие. В других    случаях    на    бесструктурном фоне наряду с мелкими плотными зернами новообразования встречаются плотные участки больших размеров,   границы   новообразования нечеткие.

Диагностика цементомы возможна только после микроскопического исследования кости.

Лечение. Показана резекция челюсти с удалением опухоли в пределах здоровой кости. Опухоль склонна к рецидивированию.

Меланотическая нейроэктодер-мальная опухоль (меланоамелобластома, меланоцистома) младенцев (МГКО, серия № 5). Эта опухоль состоит из эпителиоподобных и мелких клеток, расположенных в клеточной фиброзной строме и содержащих меланин. Встречается опухоль редко, в основном у детей до 1 года.

Клиническая картина. Для этой опухоли характерно острое начало. Припухлость верхней челюсти быстро увеличивается, можно сказать "растет на глазах". Это ведет к экзофтальму, нарушению носового дыхания или полному его прекращению. Ребенок отказывается от груди. Быстрый рост опухоли вызывает сдавливание носовых ходов и частичное перекрытие ротового отдела дыхательных путей, обусловливая дыхательную недостаточность и гипоксию. В результате сдавливания вен ЧЛО могут возникнуть   обильные   кровотечения.

Разросшаяся масса опухоли не позволяет больному закрыть рот. Такое стремительное развитие меланотической нейроэктодермальной опухоли, имеющей доброкачественную природу, трудно клинически сопоставить по агрессивности даже с самыми злокачественными опухолями,  развивающимися у детей  в чло.

В подавляющем большинстве случаев опухоль возникает в первые 3-5 мес жизни, редко позже. Температура тела, как правило, лишь за редким исключением в пределах нормы, иногда имеется лейкоцитоз.

Рентгенологически наблюдаются округлая гомогенная тень мягко-тканного образования с одиночными зонами просветления и сохранившимся контуром, затемнение верхнечелюстной пазухи, смещение зачатков зубов, сужение носового хода.

Дифференциальную диагностику проводят с саркомой (из-за бурного роста), но в отличие от саркомы эта опухоль имеет четкие контуры и, несмотря на значительный размер, не характеризуется распадом в полости рта.

Лечение. Показана резекция верхней челюсти.

Дети с новообразованиями мягких тканей лица и челюстных костей должны находиться на диспансерном учете, под систематическим наблюдением врача получать лечение до 18 лет. При необходимости в дальнейшем их переводят во взрослое отделение (см. Диспансеризация детского населения у стоматолога).

стоматология | стоматология москвы | клиника стоматологии | институты стоматологии | стоматологические клиники москвы | институт стоматологии москва | стоматологический центр | стоматологический кабинет | детская стоматология | московские стоматологии | нии стоматологии |