Опухолеподобные образования из железистого эпителия

К опухолеподобным образованиям из железистого эпителия относятся кисты и опухоли слюнных желез.

Кисты слюнных желез по своему происхождению ретенционные. По частоте они занимают первое место среди всех опухолей и опухолеподобных образований полости рта у детей (71 % от опухолеподобных). Чаще всего наблюдаются ретенционные кисты малых слюнных желез. Из больших слюнных желез кисты встречаются чаще в подъязычной.

Большинство кист возникает при закупорке выводного протока, возникшей в результате травмы или воспаления. Травма может быть одномоментной и хронической (при нарушении прикуса, острыми краями зубов). Причиной ретенционных кист подъязычной слюнной железы может быть врожденная атрезия поднижнечелюстного протока. Ретенционные кисты больших и малых слюнных желез чаще встречаются в возрасте 4-7 и 7-12 лет, исключение составляют ретенционные кисты, возникающие в результате врожденной атрезии поднижнечелюстного протока, которые выявляются в возрасте 1 мес - 1 года. Клинически эти кисты представляют собой образования округлой или овальной формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, диаметром до 3 см и более. Слизистая оболочка над ними истончена (просвечивает густое желтоватое содержимое). Ретенционные кисты малых слюнных желез часто локализуются на слизистой оболочке нижней губы, щек, языка, редко на слизистой оболочке верхней губы, однако могут располагаться и на любом другом участке слизистой оболочки рта. Их удаляют методом вылущивания.

Если возникновению кисты предшествовала хроническая травма, перед хирургическим лечением нужно устранить причину, так как возможен неоднократный рецидив.

Ретенционные кисты, возникшие в области нижней поверхности языка (Блан-дин-Нунна железы), часто дают рецидив после их удаления, что связано с особенностями строения этих желез.   При образовании кист в результате врожденной атрезии поднижнечелюстного протока хирургическое лечение не требуется. Эти кисты исчезают самостоятельно к концу 1-го года жизни ребенка (начинают функционировать дополнительные выводные протоки подъязычной слюнной железы и содержимое кисты истекает).

У детей младшего возраста киста больших размеров мешает сосать и глотать, иногда затрудняет дыхание. У детей старшего возраста нарушается речь. Ощупывание опухоли безболезненно, при этом определяется ясное зыбление.

Кисты подъязычной слюнной железы чаще образуются в заднем отделе, а кистозное расширение поднижнечелюстного протока отмечается главным образом в передних отделах подъязычной области. Это образование лишь слегка приподнимает подъязычный валик, не придавая слизистой оболочке характерного синюшного оттенка, как при кистах, рассмотренных ранее. В ряде случаев при дифференциальной диагностике для выбора рационального вида операции приходится прибегать к эхографии, сиалогра-фии. Дифференцируют кисту от кистозной или кавернозной лимфангиомы.

Выбор метода лечения зависит от размеров образования и возраста ребенка. Оперативное вмешательство по поводу кист подъязычной слюнной железы проводят с удалением слюнной железы в стационарных условиях независимо от возраста ребенка.

Опухоли слюнных желез делятся на эпителиальные, неэпителиальные, неклассифицированные.

Опухоли слюнных желез у детей встречаются редко, что является причиной высокой частоты диагностических ошибок. Наиболее полная классификация опухолей слюнных желез представлена во втором издании МГКО (1991).

Из группы аденом у детей встречается плеоморфная аденома (полиморфная, смешанная опухоль). Более точно она называется "плеоморфной аденомой", так как отражает в отличие от полиморфной аденомы наличие разных структур в опухоли.

Клинически плеоморфная аденома проявляется у детей в 11 - 15 лет, преимущественно в области околоушной, реже поднижнечелюстной (20 %) слюнной железы.

По данным клиники за 20 лет, среди всех видов опухолей слюнных желез плеоморфные аденомы составляют 54,5 %; они чаще встречаются у девочек в 13-15 лет (62,5 %).

Клинически опухоль может быть плотной, бугристой, но может иметь участки размягчения (за счет слизистого компонента). Плеоморфная аденома ограниченно подвижна, безболезненна при пальпации, не нарушает функции лицевого нерва, кожа над опухолью обычной окраски.

У детей опухоль развивается в виде одного узла, медленно, не прорастая в окружающие ткани, имеет фиброзную капсулу, не дает метастазов. Макроскопически (на разрезе) опухоль или однородна, плотна, белого цвета, или в ней отмечаются участки ослизнения мягкой, студневидной, иногда хряще-подобной консистенции с островками костной ткани.

Диагностика. Дифференциальную диагностику плеоморфной аденомы проводят с другими новообразованиями слюнных желез, воспалительными заболеваниями - хроническими паротитами и лимфаденитами. Наиболее информативным методом, подтверждающим наличие опухоли и ее морфологический характер, остается цитологическое

исследование. Этот метод дает возможность в кратчайший период дифференцировать опухоль и воспалительный характер патологического процесса, позволяет избежать типичной ошибки, а именно проведения неадекватного противовоспалительного лечения с применением физиотерапии.

В детской практике наиболее информативным методом является эхография. При УЗ И выявляется гипоэхогенное образование различного размера, обычно с четкими контурами, устанавливается его анатомо-топографическое расположение по отношению к слюнной железе и окружающим структурам. УЗИ имеет значение в выборе объема и характера оперативного лечения. Отсутствие на отдельных участках четко выраженной капсулы предопределяет расширение объема лечения во избежание рецидива плеоморфной аденомы.

Не утратил значения рентгенологический метод исследования слюнной железы с введением контрастного вещества в систему выводных протоков, особенно при диагностике плеоморфной аденомы и лимфаденитов, хронических паротитов. При опухолях выявляется дефект наполнения с четкими границами, при воспалениях - множественные мелкокистозные дефекты наполнения паренхимы железы и деформация выводных протоков. Ценность исследования снижается из-за необходимости выполнения его только вне обострения воспаления околоушной слюнной железы.

По морфологической структуре плеоморфной аденомы выделены три варианта этой опухоли: 1) тубулярно-трабекулярная с выраженным миксоидным или миксохонд-роидным компонентом; 2) с преимущественно хондроидным компонентом; 3) солидная. Первые два варианта у детей встречаются чаще.

Лечение плеоморфной аденомы хирургическое. Показания к субтотальной резекции слюнной железы с удалением опухоли зависят от ее размера, локализации и взаиморасположения п. facialis.

Рецидивы опухоли возможны и чаще бывают после энуклеации опухоли, что, вероятно, обусловлено наличием вариантов плеоморфной аденомы, когда на отдельных участках опухоли капсула может отсутствовать или опухоль имеет дивертикулы в окружающую узел ткань.

Лучевая терапия не эффективна.

Аденолимфома - дизонтогенетическое новообразование, которое локализуется преимущественно в околоушной слюнной железе. Эта опухоль характеризуется сочетанием железистого и лимфоидного компонентов, выявляется исключительно редко в возрасте 12-16 лет.

Клиническая картина этих новообразований не имеет патогномоничных признаков, сходна с картиной плеоморфной аденомы, хронического лимфаденита. Аденолимфома имеет пластичную консистенцию, чаще располагается в нижнем полюсе железы. Функция п. facalis не нарушена.

Наиболее достоверно диагностируется на основании цитологического исследования, при котором выявляются два основных компонента - эпителиальный, как в аденоме, и лимфоидный со зрелыми лимфоцитами.

УЗИ используют с целью дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями и лимфаденитами. Аденолимфома в отличие от лимфаденита имеет один узел. Не исключена и атипичная картина в виде плотного и бугристого образования, более похожего на плеоморфную аденому.

Лечение хирургическое - субтотальная резекция слюнной железы. Рецидивов у детей мы не наблюдали, однако в литературе они описаны.

Из группы карцином у детей нередко встречается мукоэпидермоидная опухоль. По нашим данным за 20 лет, из всех видов опухолей слюнных желез их было 44 %. Этот вид опухоли выявляется в возрасте после 10-12 лет. Она состоит из клеток эпителия, способного дифференцироваться как в слизистые, так и эпидермоидные клетки, т.е. в многослойный плоский эпителий, продуцирующий слизь; имеются клетки промежуточного типа.

Клиническая картина этой опухоли характеризуется ростом эластичного или мягкоэластичного образования, иногда с более плотными очагами. Кожа над опухолью может быть спаяна со слюнной железой, изменена в цвете (гиперемирована), иногда болезненна при пальпации. Возможно увеличение регионарных лимфатических узлов: либо за счет гиперплазии лимфоидной ткани, либо за счет метастазов.

Диагностика и дифференциальная диагностика затруднены. При УЗИ выявляется неоднородное гипоэхогенное новообразование, имеющее инфильтративный рост. При контрастной рентгенографии обнаруживаются разорванность и нарушение наполнения протоков III, IV, V порядка. Наиболее сложна цитологическая диагностика из-за наличия различного характера клеточных элементов - слизистых, эпидермоидных, вакуолизированных, малоили недифференцированных. Степень дифференциации элементов вариабельна, по их соотношению решается вопрос о степени дифференциации (высокой или низкой), что также условно.

Все эти особенности проявления мукоэпидермоидных опухолей диктуют целесообразность проведения лечения совместно с онкологом комбинированным методом. Лучевая терапия проводится в предоперационном периоде. Умеренно- и высокодифференцированные муко-эпидермоидные опухоли ввиду их радиорезистентности подлежат только хирургическому лечению. Детей с опухолями слюнных желез нужно ставить на диспансерный учет.

стоматология | стоматология москвы | клиника стоматологии | институты стоматологии | стоматологические клиники москвы | институт стоматологии москва | стоматологический центр | стоматологический кабинет | детская стоматология | московские стоматологии | нии стоматологии |