Трещина зуба

Трещиной (надломом) Н.М. Чупрынина (1993) называет неполный перелом зуба без отрыва его части. Она различает: 1) трещину эмали, проходящую над эмале-во-дентинной границей; 2) трещину, достигающую эмалево-дентин-ной границы; 3) трещину, проходящую через эмаль и дентин; 4) трещину, проходящую через все ткани (эмаль, дентин, пульпу и цемент) зуба.

Трещины у детей чаще сопутствуют другим повреждениям: ушибу, вывиху,   перелому  зуба.   Наряду  с острой травмой зуба трещина может возникнуть и при хронической травме (вредная привычка, аномалии положения зубов, прикуса и др.), иногда бывает вертикальная трещина при введении в канал зуба штифта большого диаметра. При трещинах зубов дети жалоб не предъявляют, лишь изредка отмечают незначительную болезненность от термических и химических раздражителей.

При осмотре зуба  трещину  не всегда   можно   увидеть.   Она   чаще обнаруживается при осмотре постоянного высушенного зуба сбоку с помощью лупы или волоконно-оптического световода при трансиллюминационном исследовании. На рентгенограмме   выявить   трещину чаще всего не удается. Как правило,   трещина   распространяется  до эмалево-дентинной   границы,   поэтому специального лечения молочных и постоянных зубов не проводят.  В  случае  воспаления  пульпы или периодонта показано лечение пульпита или периодонтита, но это бывает крайне редко. Если же образовалась трещина,  проходящая по корню, то такой зуб подлежит удалению.

Если при травме зуба имеются два фрагмента, ставят диагноз "перелом", если же один фрагмент - "откол" или "отлом коронки" и т.д. Перелом коронки является самым частым видом травмы постоянных зубов (67,8 %). Перелом коронки молочных зубов наблюдается в 6,5 % случаев.

Откол коронки в зоне эмали. При переломе коронки как молочного, так и постоянного зуба жалобы на боли отсутствуют. Иногда ребенка беспокоят неприятные ощущения из-за наличия эрозии, а в некоторых случаях и язвы на слизистой оболочке губы. Более старшие дети жалуются на косметический дефект.

Клинически при осмотре виден дефект коронки зуба в пределах эмали с шероховатыми и неровными краями. Последние часто травмируют слизистую оболочку губы, на которой образуются эрозии и язвы.

При рентгенологическом исследовании изменений в костной ткани и корне зуба нет. Электровозбудимость постоянных зубов в пределах нормы, электровозбудимость молочных зубов не определяется из-за неадекватной реакции ребенка. При трансиллюминационном исследовании травмированного зуба можно обнаружить трещины эмали по краям зуба.

Лечение молочных зубов проводят путем сошлифовывания острых краев коронки, полировки и последующего покрытия плоскости отло-ма фторлаком. В период диспансерного наблюдения при появлении признаков гибели пульпы показано эндодонтическое лечение или удаление зуба. При лечении постоянных зубов также проводят сглаживание острых краев дефекта. Толщина снимаемого слоя за один сеанс, по данным литературы, не должна превышать 0,5 мм. Затем проводят полировку дефекта полировочными пастами и покрытие его фторлаком. После 12-13-летнего возраста возможно применение композиционных материалов без прокладки для достижения желаемого косметического эффекта.

В дальнейшем ведут наблюдение. При сочетании перелома коронки зуба с ушибом возможны потемнение коронки, появление свищевого хода на десне в связи с гибелью пульпы. В таких случаях проводят эндодонтическое лечение и косметическое восстановление коронки композиционными материалами.

Откол коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба. При переломе коронки как молочного, так и постоянного зуба в зоне эмали и дентина без обнажения пульпы дети жалуются на боли при откусывании жесткой пищи, при дотрагивании до зуба. Зуб реагирует на термические и химические раздражители, причем болезненность больше, если пульпа зуба расположена ближе к линии перелома.

Объективно отмечаются дефект части коронки, болезненность при зондировании поверхности зуба в области перелома.

Дополнительные методы исследования при повреждении молочных зубов заключаются в проведении рентгенографии и термодиагностики. При травме постоянных зубов наряду с названными методами применяют ЭОД и желательно трансиллюминационный метод. Рентгенограмма позволяет исключить наличие перелома корня, альвеолярного отростка, определить взаимное расположение линии перелома коронки и границ полости зуба. Термодиагностика у детей младшего возраста с отломом молочного зуба помогает определить реакцию пульпы. Этой же цели служит и ЭОД у детей более старшего возраста при травме постоянного зуба. При использовании трансиллюминационного метода видны трещины эмали постоянных зубов. Дефекты коронок молочных зубов (с несформированными и сформированными корнями) покрывают фторлаком, закрывают 1 % фторцементом, который при выпадении накладывают   вновь.   В   некоторых случаях подобные дефекты заполняют стеклоиономерными цементами. Молочные зубы оставляют до смены их постоянными. Если корни молочных зубов не сформированы, то отсутствие воспалительных явлений и полное формирование корня, определяемое рентгенологически, являются признаками эффективности лечения. В случае повреждения коронки молочного зуба, у которого корень сформирован, признаком его эффективного лечения служит своевременная смена этого зуба на постоянный. Если развивается хронический периодонтит, то необходимо его лечение, а при безуспешности последнего молочный зуб удаляют.

Лечение детей с повреждением постоянных резцов с несформированными корнями при отломе коронки в пределах эмали и дентина без вскрытия полости зуба имеет ряд особенностей. Это связано с тем, что задачей врача является сохранение жизнеспособности пульпы с целью создания условий для завершения формирования корня зуба.

До недавнего времени при отломе коронки постоянного зуба с несформированными корнями без вскрытия полости наиболее распространенной методикой было закрытие дефекта по линии отлома материалами, содержащими гидроокись кальция, с последующим покрытием зуба ортодонтической коронкой.

Соответственно ребенок при травме в 7-9-летнем возрасте вынужден был ходить с металлической коронкой (или коронками) до полного формирования корня, т.е. 2-4 года, что приводило к психологической травме больного из-за негативного отношения к нему сверстников.

В настоящее время благодаря разнообразию стоматологических материалов, обладающих малой токсичностью, хорошей адгезией и широкой световой гаммой, появилась возможность раннего восстановления поврежденных коронок постоянных зубов с положительным функциональным и косметическим эффектом. В некоторых случаях при замещении дефектов коронковой части зубов с несформированными корнями отпала необходимость в применении металлических ортодонтических коронок в течение нескольких лет.

Для лечения детей в качестве пломбировочного материала используют группы стеклоиономерных цементов "Fuji II LS", а также компомер "Hytac Aplitip" в экономичных шприцах фирмы ESPE. Данные материалы в своих наборах имеют различные оттенки, что позволяет достичь удовлетворительного косметического эффекта. Они малотоксичны, поэтому при их применении только изредка требуется дополнительная защита пульпы материалами, содержащими гидроокись кальция ("Dycal") и др.

Следует отметить, что при восстановлении коронок у детей 7-9 лет применяют менее токсичные пломбировочные материалы (стеклоиономерные цементы). При лечении более старших детей используют компомеры.

Большое значение при восстановлении коронок зубов уровень линии отлома. Наиболее успешно и с наименьшими материальными  затратами   могут  быть замешены дефекты при косых отломах медиального или дистального угла с частичным сохранением режущего края. У больных с подобными дефектами коронок проводят под анестезией препарирование вестибулярной части коронки в пределах поверхностного слоя эмали. При реставрации коронок центральных и боковых резцов у детей младшего возраста препарирование сводится к созданию слегка шероховатой эмали. Подобное препарирование можно заменить протравливанием эмали гелем, содержащим ортофосфорную кислоту. Это способствует максимальному сохранению целостности твердых тканей коронки зуба с несформированным корнем. В то же время максимально сохраненный слой эмали защищает пульпу зуба от воздействия на нее раздражающих факторов - пломбировочных материалов.

Пломбировочные материалы детям подбирают в зависимости от возраста. У детей 7-9 лет используют только стеклоиономерные цементы "Fuji IX GP" и "Fuji II LS". Лечебно-изолирующие материалы для защиты пульпы в данной возрастной группе наносят при наличии линии отлома, проходящей в глубоких слоях дентина. Так как износоустойчивость стеклоиономерных цементов по сравнению с композитным материалом меньше на 50 % [Биденко Н.В., 1999], толщина наносимого слоя стеклоиономерного цемента с вестибулярной поверхности должна быть не менее 1,5- 2 мм. Независимо от объема утраченной части коронки всю вестибулярную поверхность ее покрывают материалами (стеклоиономерным цементом или компомером). Окончательное полирование коронки при реставрации стеклоиономером проводят не ранее чем через 24 ч после ее восстановления. Причем зеркального, или "сухого", блеска эмали можно достичь только после обработки восстановленной поверхности препаратом "-pti Cuard" (Kerr) или "Fusi varnisch". В дальнейшем при достижении ребенком более старшего возраста стеклоиономерный цемент, замещающий дефект, заменяют компомером "Hytac Aplitip", причем стеклоиономерный цемент, соприкасающийся с линией отлома, сохраняют. Восстановление коронки с использованием компомеров практически не отличается от их реставрации с помощью композитных материалов, применяемых в этих целях.

После окончания лечения все дети находятся под диспансерным наблюдением до окончания формирования корней поврежденных зубов.

Повторное обследование проводят через 10 дней, 1, 3, 6 мес после восстановления коронки. В первые два посещения выявляют жалобы пациента, осуществляют ЭОД зуба. В последующие два посещения делают рентгенограммы. Дальнейшее формирование корня зуба, определяемое рентгенологически, является доказательством успешного лечения.

После окончания формирования корня зуба при недостаточном косметическом    результате    возможна реставрация коронки зуба светоотверждаемыми композиционными материалами с применением парапульпарных штифтов.

Таким образом, несмотря на перечисленные недостатки, косметический эффект при применении рассматриваемых нами методов лечения постоянных резцов с сформированными корнями у детей разного возраста при отломе коронки в пределах эмали и дентина без вскрытия полости зуба несравненно выше, чем при использовании в течение нескольких лет ортодонтических коронок, в связи с чем они могут быть рекомендованы для широкого внедрения в клинике стоматологии детского возраста.

У более старших детей при наличии таких дефектов зубов со сформированными корнями через 3- 4 нед после первичного обращения (при отсутствии осложнений) дефект замещают светоотверждаемыми композитными материалами с применением парапульпарных штифтов.

Перелом коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба. Отлом коронки постоянного, реже молочного зуба, может сопровождаться обнажением пульпы в одной точке или на большом протяжении.

Если после травмы прошло не более 12 ч, развивается острый частичный пульпит, если до 48 ч, а по данным А.С. Григорьяна (1965), даже до 3 сут, - острый общий пульпит. В более поздние сроки последний переходит в хронические формы - фиброзную или гангренозную. Жалобы ребенка зависят от формы пульпита (подробное описание см. раздел "Пульпит у детей").

С целью дополнительного исследования необходима рентгенография для определения состояния корня травмированного зуба и периапикальных тканей. ЭОД при обнажении пульпы у детей любого возраста не проводят.

Лечение отлома коронки с обнажением пульпы и постоянных, и молочных зубов зависит от сроков обращения ребенка к врачу.

В постоянных зубах с несформированными корнями, если с момента травмы прошло от 12 до 48 ч, или пульпа обнажена на большом участке, применяют метод витальной ампутации, при более позднем обращении (после 48 ч) - метод высокой ампутации корневой пульпы. При высокой ампутации корневой пульпы восстановление коронки зуба проводят после полного формирования корня с помощью светоотверждаемых композитных материалов и парапульпарных или анкерных штифтов.

При лечении постоянных зубов со сформированными корнями применяют метод витальной или девитальной экстирпации корневой пульпы. Канал зуба пломбируют на % (в верхушечной части), коронку восстанавливают с помощью композитного материала с фиксацией его на анкерных штифтах. Возможно также изготовление литой металлической культевой вкладки с укреплением на ней косметической коронки (пластмассовой, металлокерамической и др.).

Ребенок находится под диспансерным наблюдением. Критериями нормального формирования корня являются его удлинение, исчезновение зоны роста, уменьшение полости зуба, образование дентинного мостика, отсутствие воспалительных изменений вокруг верхушки зуба.

При лечении молочных зубов с несформированными корнями, если с момента травмы прошло не более 48 ч, применяют метод витальной ампутации корневой пульпы, а при более позднем обращении - метод высокой ампутации. Если корень молочного зуба сформирован, показана витальная экстирпация корневой пульпы.

При применении любого из названных   методов   восстановление коронки проводят стеклоиономерными цементами или компомерами. В случае использования экстирпационного метода лечения коронку можно восстанавливать композитом химического или светового отверждения. Критериями эффективности проведенного лечения являются формирование корня несформированного молочного зуба и своевременная его замена на постоянный. При экстирпации корневой пульпы в сформированном молочном зубе лечение эффективно в том случае, если нет изменений в периапикальных тканях.

Необходимо помнить, что корни депульпированных молочных зубов рассасываются медленнее, чем здоровых, поэтому надо следить за своевременной сменой молочных зубов на постоянные. При задержке рассасывания корней таких зубов их необходимо вовремя удалять, освобождая в зубном ряду место для постоянных.

Перелом как молочного, так и постоянного зуба в области эмали, дентина и цемента встречается редко. Причем наряду с твердыми тканями зуба может повреждаться и пульпа. Иногда наблюдается полное раздробление и коронки, и корня зуба.

Жалобы ребенка - боль при еде, подвижность того или иного фрагмента зуба, болезненность при разговоре и дотрагивании языком до зуба. В случае вскрытия полости зуба возможны сильные самопроизвольные боли.

Отлом той или иной части коронки и корня зависит от направления линии отлома (фронтальное, сагиттальное, реже бывает продольное - вдоль корня зуба).

При обследовании ребенок часто сам  показывает подвижный фрагмент  зуба,   который  удерживается сохранившимися мягкими тканями. Рентгенологическое    исследование не всегда эффективно. Линия перелома, проходящая во фронтальной плоскости,    отчетливо    видна    на снимке, а в сагиттальной плоскости может  быть  не   видна   (особенно, если она захватывает корневой канал) или при этом не определяется глубина поражения твердых тканей зуба. Электровозбудимость пульпы может быть снижена или оставаться в пределах нормы.

Лечение    при    переломе    эмали, дентина и цемента сформированных и несформированных молочных зубов заключается, как правило, в их удалении. В дальнейшем показаны протезирование    дефекта    зубного ряда  и профилактика деформации прикуса. Удалению подлежат также и постоянные зубы (сформированные   и   несформированные),   если имеется    продольный    коронково-корневой перелом, и при более тяжелом повреждении  - раздроблении коронки и корня. Если линия перелома в постоянном зубе проходит во фронтальной или сагиттальной плоскости, то лечение проводят сразу же  в день  обращения.   Под анестезией  удаляют  осколок  зуба, осуществляют экстирпацию корневой    пульпы,    канал    пломбируют твердеющей  пастой   и  для  предупреждения схождения краев десны изготавливают  временную   вкладку из   быстротвердеющей   пластмассы на штифте из ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм. Вкладку фиксируют в канале на водном дентине.

После изготовления временной вкладки ребенка направляют в ортодонтическое отделение для решения вопроса о возможности протезирования и дальнейшего диспансерного наблюдения с целью профилактики деформации прикуса [Малиновский В.К., 1990].

Перелом корня в пришеечной, средней и верхушечной частях    10.9; 10.10). Перелом корня зуба является довольно редкой формой острой травмы и встречается в 0,5 % молочных зубов и в 2 % - постоянных. Перелом может произойти в верхушечной трети корня, средней и пришеечной частях. Направление линии перелома может быть поперечное, косое, продольное.

В тяжелых случаях наблюдается несколько линий перелома. Такое повреждение называется оскольчатым переломом.

Различная клиническая картина перелома корня зуба способствует появлению множества жалоб. Основные жалобы у ребенка при травме молочного или постоянного зуба на болезненность при откусывании и пережевывании пищи, дотрагивании до зуба. При расположении линии перелома в коронковой трети либо при ее косом прохождении возможна жалоба на сильную подвижность коронки зуба или полное ее отсутствие.

При осмотре обнаруживают подвижность коронки зуба, в редких случаях незначительное ее смещение. Перкуссия и пальпация зуба, а также альвеолярного отростка в области поражения болезненны. Иногда коронка зуба отсутствует.

Основным методом диагностики при переломе корня является рентгенологическое исследование, так как только этот метод позволяет определить наличие и вид перелома. Признаком перелома корня на рентгенограмме служит темная полоса (линия просветления), пересекающая корень. Иногда за линию перелома ошибочно принимают эмалево-дентинную границу, некоторые анатомические образования (дно полости носа и верхнечелюстной пазухи, границы мягких тканей и т.д.). Практика подтверждает указания многих авторов на необходимость повторного рентгенологического исследования в другой проекции. Это объясняется тем, что линия перелома иногда не видна из-за наложения теней твердых тканей зуба.

Во всех случаях описываемой травмы происходит повреждение сосудисто-нервного пучка, что отражают показатели ЭОД. Они могут быть значительно выше нормы, вплоть до полного отсутствия электровозбудимости пульпы. Однако при правильной диагностике, современном лечении у

50 % больных пульпа травмированного зуба сохраняет жизнеспособность.

При переломе корня интактного молочного зуба без смещения фрагментов зуб стараются сохранить. В первое же посещение назначают щадящую диету, покой, физиотерапевтическое лечение (инфракрасная магнитно-лазерная терапия -10 процедур). При этом больного берут под диспансерное наблюдение, которое в первый месяц проводят каждую неделю, а затем через 1, 3, 6 мес. При сохранении жизнеспособности пульпы прогноз благоприятный, при изменении цвета зуба - лечение хронического периодонтита, при нарастающей резорбции кости вокруг корня и увеличении подвижности зуба - удаление зуба (апикальный отломок можно не удалять).

При переломе корня молочного зуба, наличии изменений в окружающей костной ткани зуб удаляют и в дальнейшем пациента обязательно направляют на ортодонтическое лечение для замещения дефекта зубного ряда и профилактики деформации прикуса.

Постоянные зубы в процессе лечения необходимо сохранять. Тактика лечения зависит от локализации линии перелома. При переломе корня в средней и верхушечной трети  назначают  щадящую  диету, покой и проводят физиотерапевтическое лечение, а также иммобилизацию зуба с помощью различных шин (проволочно-композитная шина, шины из фрагментов брекет-системы и др.). Ребенка берут под диспансерное наблюдение (сроки см. выше).

При сохранении жизнеспособности пульпы прогноз благоприятный. В случае некроза пульпы проводят эндодонтическое лечение, пломбирование канала фосфат-цементом с введением металлического штифта для соединения фрагментов. При продольном переломе корня и сообщении линии перелома с полостью рта показаны немедленное удаление зуба и направление больного к врачу-ортодонту.

В случае перелома корня в пришеечной части с травматической ампутацией коронки с обезболиванием удаляют корневую пульпу, пломбируют верхнюю треть канала. Ампутированную коронку при ее сохранности и отсутствии дефектов твердых тканей в области линии перелома фиксируют на металлическом штифте с помощью фосфат-цемента в канале корня. Ребенка наблюдают с целью профилактики периодонтита. При потере коронки канал пломбируют аналогично. Запломбированный канал оставляют в лунке и ребенка направляют в ортодонтическое отделение для рационального протезирования и дальнейшего наблюдения.

Сочетанные (комбинированные) травмы, по данным Н.М. Чупрыниной (1993), встречаются в 3,9 % случаев и чаще всего постоянных зубов. Жалобы больного зависят от вида травмы.

При осмотре должны быть выявлены все признаки, свойственные тому или иному повреждению. Следует очень тщательно проводить рентгенологическое исследование, чтобы определить изменения самого зуба и окружающих его тканей.

Лечение детей с сочетанными травмами зубов направлено на устранение как основного повреждения, так и сопутствующих. Наиболее часто сочетаются ушиб зуба и отлом коронки, перелом корня и неполный вывих отломка в любом направлении.

Лечение. Важно учесть все возникшие изменения и применить наиболее рациональные приемы и методы. Больные должны находиться под диспансерном наблюдением (сроки см. выше) для профилактики осложнений и при необходимости их следует направлять к ортодонту.

Травма зачатка чаще всего происходит в результате вколоченного вывиха молочного зуба. Тактика врача зависит от степени внедрения этого зуба. Если внедрение зуба значительное, назначают покой, физиотерапевтическое лечение. При разрыве слизистой оболочки, внедрении корня молочного зуба в зачаток постоянного молочный зуб удаляют. Ребенок наблюдается в диспансере (сроки см. выше). В случае появления признаков гибели пульпы молочного зуба показано его эндодонтическое лечение. Больному необходимо наблюдение. Возможно развитие местной гипоплазии постоянного зуба в виде появления на коронке различного цвета пятен, эрозий. При нарушении замыкательной пластинки фолликула постоянного зуба после значительного внедрения молочного зуба и гибели его пульпы может развиться воспалительный процесс, который часто приводит к гибели зачатка постоянного зуба.

Диспансеризация детей, перенесших острую травму зубов. Любой вид травмы зубов может привести к осложнениям. Следовательно, все дети, имевшие острую травму зубов, должны находиться на диспансерном учете.

Цель диспансеризации - профилактика, своевременное выявление и лечение осложнений травмы.

Опыт лечения больных с острой травмой зубов, а также данные литературы позволяют рекомендовать следующие принципы и сроки диспансерного наблюдения. После окончания активного лечения травмы больной наблюдается лечащим врачом в течение первого года каждые 3-4 мес, в дальнейшем - не реже 2 раз в год. При каждом посещении врача больной обследуется в полном объеме и при необходимости направляется к специалистам смежных специальностей в зависимости от вида возникающих осложнений.

В случае травмы молочных зубов в любом возрасте ребенка своевременная и правильная их смена постоянными является основанием для снятия больного с диспансерного учета. Критерием снятия больного с учета при травме постоянного зуба с несформированным корнем служит полное завершение формирования верхушки корня.

Диспансерное наблюдение за больным, получившим травму постоянного сформированного зуба, при отсутствии осложнений осуществляется в течение года.

Несмотря на контроль со стороны врача, родители должны быть предупреждены о необходимости явки при появлении у ребенка жалоб.

стоматология | стоматология москвы | клиника стоматологии | институты стоматологии | стоматологические клиники москвы | институт стоматологии москва | стоматологический центр | стоматологический кабинет | детская стоматология | московские стоматологии | нии стоматологии |