История детской стоматологии

Детская стоматология не сразу стала самостоятельной специальностью. Она развивалась в процессе накопления знаний по медицине и стоматологии в целом. В работах многих врачей мира можно найти данные о развитии и заболеваниях зубочелюстной системы у детей, а также рекомендации по уходу за детьми.

Детская стоматология - специальность сложная и многокомпонентная. Она включает детскую терапевтическую стоматологию, все виды хирургии челюстно-лицевой области (ЧЛО), сложную хирургию новорожденных и грудных детей, ортодонтию и детское протезирование. Посвящающий себя этому делу должен знать все ее разделы и понимать их органическую взаимосвязь с учетом морфофункциональных особенностей быстро развивающегося и растущего детского организма. Он должен иметь достаточные общепедиатрические знания для понимания закономерностей возникновения и развития основных стоматологических заболеваний, их проявления у детей различного возраста, влияния на детский организм и уметь применять свои знания во врачебной работе.

Интересные данные о прорезывании зубов можно найти в сочинениях Гиппократа (460-372 гг. до н.э.). В главе "De dentitine" известной книги афоризмов Гиппократ пишет: "В периоде прорезывания зубов наблюдаются: зуд в области десен, лихорадка, понос, особенно это бывает при  прорезывании клыков у детей полных со склонностью к запорам". В книге "De artebstetrica" Сорана Эфесского (98-138 гг. н.э.), которого считают первым педиатром Рима, подробно рассматривается вопрос прорезывания зубов.

В странах древнего мира (Вавилония, Ассирия, Египет) болезни зубов объясняли наличием червя, растущего в зубе. В "Каноне медицины" Ибн Сины представлены обширные сведения о прорезывании зубов, их росте и строении в различном возрасте, описаны многочисленные симптомы заболеваний зубов и полости рта, известные в то время методы лечения и советы по уходу за зубами и полостью рта.

Зубоврачевание как самостоятельная область медицины выделилось только в конце XVII - начале XVIII в. В значительной степени этому способствовала деятельность французского хирурга Пьера Фоша-ра (1678-1761). Он описал около 130 заболеваний зубов и болезней ротовой полости, внес существенный вклад в зубопротезирование, занимался исправлением дефектов неправильного роста зубов и челюстей, считается основателем ортодонтии.

В российской литературе конца XVIII - начала XIX в. в "Искусстве повивания, или науке о бабичьем деле" (1784-1786) Н.М. Амбодик-Максимович описывает заболевание зубов и слизистой оболочки полости рта, дефекты уздечки языка, предлагает хирургическое лечение заячьей губы, дает много полезных советов о гигиене полости рта ребенка.

В России появились книги, переведенные с немецкого языка, - монографии К.Ф. Грефе по ринопластике, Б. Гана "Распознавание и лечение золотушной и английской болезни и трудного прорезывания зубов у детей", в которой он изложил диагностику, клинические проявления и лечение затрудненного прорезывания зубов. В учебнике русского хирурга И.Ф. Буша "Руководство к преподаванию хирургии" (1807-1808) описаны причины неправильного прорезывания зубов и способы их устранения.

В 1829 г. вышла книга штаб-лекаря A.M. Соболева "Дантистика, или зубное искусство лечения зубных болезней с приложением детской гигиены" - один из первых оригинальных трудов по зубоврачеванию на русском языке, в котором было уделено большое внимание вопросам детской стоматологии. Автор сообщал, "как должно содержать детей с самого рождения, дабы через то соблюсти их здоровье и предохранить зубы от порчи", предлагая классификацию аномалий прикуса с указанием их этиологии и способа лечения.

Н.П. Гундобин опубликовал лекции о прорезывании зубов у детей. В своем руководстве "Общая и частная терапия детского возраста" (1896) он уделил значительное внимание стоматологическим заболеваниям у детей.

Н.И. Пирогов (1810-1881) производил пластические операции на лице у детей, в том числе хейлопластику. О диастолической способности слюны новорожденных писал в 1873 г. И. Коровин. В Киевском университете на организованной в 1899 г. кафедре детских болезней под руководством проф. В.Е. Чернова производились операции по поводу расщепления верхней губы и последствий номы у детей. М.М. Чемоданов (1902) обосновал ампутационный метод лечения молочных зубов с воспаленной пуль-

пой, доказав, что физиологическая резорбция корней при этом не нарушается. Описание врожденных уродств лица мы находим в монографии Д.Е. Горохова "Детская хирургия. Избранные главы" (1913). Таким образом, еще в дореволюционной России выдающиеся деятели отечественной медицины уделяли большое внимание вопросам детской стоматологии.

Большое значение для развития детской стоматологии имела деятельность многих представителей Медико-хирургической академии. В учебной программе по детским болезням 1862 г. был специальный раздел основ детской стоматологии, посвященный стоматитам, затрудненному прорезыванию зубов и осложнениям при этом. Программа по детским болезням, составленная в 1869 г., включала более широкий круг вопросов по детской стоматологии: болезни полости рта, слюнных желез, врожденные пороки развития губ и рта, стоматиты, молочницу, ному.

Особо важную роль в развитии стоматологии сыграл Н.В. Склифосовский. На VI съезде русских естествоиспытателей и врачей по его предложению было принято решение создать самостоятельные клинические доцентуры по зубным болезням. На этом съезде он прочитал доклад "О прочности зубов у обитателей столицы", в котором с помощью клинико-статистического метода была доказана связь между поражаемостью зубов кариесом и внешней средой, указано на необходимость профилактики кариеса путем воздействия на организм в целом. Впервые в мире он применил местное обезболивание раствором кокаина при операции по поводу расщелины твердого неба.

Основателем детского зубоврачевания в России является А. К. Лимберг (1856-1906). В 1886 г. им была организована первая в России бесплатная    школьная    зубоврачебная амбулатория. Выступая на заседании Российского общества народного здравия 12 марта 1889 г. с докладом "О зубах учащихся и организации зубоврачебной помощи в школах", А.К. Лимберг указал: "Деятельность зубных врачей ограничивается пломбированием, выдергиванием больных и вставлением искусственных зубов. Профилактика и диететика не прилагаются к полости рта. Это забытый отдел. Он останется забытым до тех пор, пока не найдет себе научных возделывателей". На I Всероссийском съезде зубных врачей и дантистов (1896) комиссия под руководством А.К. Лимберга разработала проект организации зубоврачебной помощи детям, в котором была заложена основа плановой санации полости рта учащихся. Основываясь на пятилетнем опыте работы школьных зубоврачебных амбулаторий, А.К. Лимберг констатировал значительное уменьшение количества удалений зубов при регулярно проводимой санации.

Первая бесплатная помощь детям школьного возраста в зубоврачебной амбулатории в Москве была организована Обществом охраны народного здравия в 1903 г. Позже были открыты еще 3 школьные амбулатории, также на благотворительных началах. По наблюдениям В.А. Дубровина, заведующего первой детской амбулаторией, 95,4 % детей нуждались в лечении зубов.

В мае 1918 г. была создана зубоврачебная секция при Наркомздраве, которую возглавил врач П.Г. Дауге.

В 1919 г. в Москве работало 8 специализированных кабинетов по приему детей, а организованное детское население было взято на учет для проведения плановой санации полости рта.

Доклад П.Г. Дауге "Организация систематической борьбы с костоедой зубов среди школьников РСФСР"  лег  в  основу  циркуляра Наркомздрава о санации полости рта организованного детского населения (1922).

На I, II и III одонтологических съездах уже начинали ставить и обсуждать отдельные вопросы, касающиеся профилактики заболеваний зубов у детей дошкольного и школьного возраста, лечения детей с врожденными расщелинами, а также предупреждения и лечения аномалий челюстей. На этих съездах впервые как научная проблема обсуждалась организация стоматологической помощи населению - "социальной стоматологии", основоположником которой явился выдающийся организатор отечественного здравоохранения П.Г. Дауге.

В 20-30-е годы Н.И. Агапов научно обосновал принципиально новый метод плановой профилактической санации полости рта у детей. Автор доказал, что под санацией полости рта нужно понимать оздоровление не только постоянных, но и молочных зубов и даже предупреждение образования аномалийных прикусов.

Таким образом, вопросы охраны здоровья ребенка явились первыми шагами в становлении отечественной стоматологии. Еще в 1927 г. нарком здравоохранения Российской Федерации Н.А. Семашко по случаю пятилетия деятельности ГИЗа (в настоящее время Московский государственный медико-стоматологический университет), указал: "Задачу оздоровления в этой области (стоматология.- разрядка авт.) нужно начинать с детского возраста; здоровая полость рта ребенка является предпосылкой здоровья в этой области взрослого населения".

Различные вопросы детской стоматологии нашли отражение в трудах А.И. Евдокимова, Е.Е. Платонова и их многочисленных учеников. Значительный вклад в научную разработку и внедрение достижений в практику детской стоматологии сделали И.О. Новик и Т.Т. Школяр. Много сил отдали развитию и укреплению научно-практических основ ортодонтии Б.Н. Бын ин, А.И. Бетельман, Д.А. Калвелис, Л.В. Ильина-Маркосян, Я.С. Хургина и др. В развитии детской хирургической стоматологии заслуживает признания деятельность А.А. Лимберга, Г.А. Васильева, М.Д. Дубова, Ф.М. Хитрова, А.А. Колесова, Н.Н. Каспаровой, Р.Д. Новоселова, Б.Н. Давыдова, М.М. Соловьева.

Открывая IV Всесоюзный съезд стоматологов (1962), министр здравоохранения СССР СВ. Курашов в своем вступительном слове подчеркивал: "...Особо большое значение приобретает забота о наших детях. В этом, как нам представляется, состоит решение больших задач по коренному улучшению стоматологической помощи в стране".

V Всесоюзный съезд стоматологов (1968) целиком был посвящен проблемам стоматологии детского возраста. На съезде обсуждались вопросы развития науки и подготовки кадров по детской стоматологии. VI Всесоюзный съезд стоматологов (1975) поставил задачу расширить изучение патогенеза болезней пародонта у детей. На съезде была принята классификация заболеваний пародонта у детей, разработанная сотрудниками кафедры стоматологии детского возраста ЦОЛИУВ.

Здесь уместно привести советы, данные Н.А. Семашко на II Всесоюзном одонтологическом съезде (1925), которые и сегодня не утратили своего значения: "Мы должны и лечить хорошо, и предупреждать хорошо. Эти обе задачи стоят перед нами и неправильно, если мы будем ходить только на одной ноге, это будет неустойчивое положение, это не будет соответствовать той задаче улучшения здоровья населения, которой нам нужно сейчас добиваться профилактикой и лечением,  причем не как две проблемы, совершенно изолированные, находящиеся в разных карманах, никак не связанные, а стремиться к тому, чтобы наши учреждения гармонически изучали эти обе задачи - предупреждения и лечения".

В рекомендациях VII Всесоюзного съезда стоматологов (1981) было записано: "Просить Минздрав СССР ввести в номенклатуру врачебных специальностей специальность "врач-стоматолог детский"", так как особенности детского организма требуют полного отказа от схематического переноса накопленного опыта лечения взрослых на ребенка. Еще в 1847 г. С.Ф. Хотовицкий в своем труде "Педиатрика" указывал, что ребенок - это не взрослый в миниатюре. Развитие органов ребенка отличается рядом особенностей в период как здоровья, так и болезни; в процессе развития детский организм претерпевает не только количественные, но и качественные изменения. Это хорошо    понимали    основоположники отечественной стоматологии - Герой Социалистического Труда, член-корреспондент АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор А.И. Евдокимов, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор В.Ю. Курляндский, профессор Е.Е. Платонов. По их инициативе в 1963 г. в Московском медицинском стоматологическом институте была организована первая в Советском Союзе кафедра стоматологии детского возраста, которую возглавил докт. мед. наук, проф. А.А. Колесов.

Организация первой кафедры стоматологии детского возраста в одном из старейших стоматологических вузов страны явилась высокой оценкой многолетней научной, лечебной и педагогической деятельности многих поколений сотрудников стоматологических и теоретических кафедр института в области детской стоматологии.

А.А. Колесов руководил секцией детской стоматологии в Центральной проблемной методической комиссии Главного управления учебных заведений Минздрава бывшего СССР. Под его руководством было разработано 5 учебных программ по стоматологии детского возраста. Возглавляемый им авторский коллектив создал первый в стране учебник по стоматологии детского возраста, который перерабатывался, дополнялся и издавался (1970, 1978, 1985, 1991).

В 1969-1973 гг. профессор А.А. Колесов был проректором по научной работе Московского медицинского стоматологического института. В 1969 г. была опубликована его первая монография "Новообразования лицевого скелета", в 1981 г. в соавторстве с Н.Н. Каспаровой и Ю.И. Воробьевым - монография "Заболевания височно-нижнечелюстного состава у детей и подростков", в 1989 г. - "Новообразования мягких тканей и костей лица у детей и подростков".

А.А. Колесов - автор нескольких разделов "Руководства по хирургической стоматологии" (1972), "Руководства по стоматологии детского возраста" (1976), монографии "Болезни органов пищеварения у детей" (1984) и более 150 научных работ.

На кафедре, руководимой А.А. Колесовым, было подготовлено 6 докторов медицинских наук, 39 кандидатов медицинских наук, в том числе 17 для других вузов страны и 3 для дальнего зарубежья.

Александр Александрович Колесов являлся членом президиума Всесоюзного, Всероссийского и Московского научных обществ стоматологов, награжден орденами Октябрьской Революции, Красной Звезды, Отечественной войны II степени и 9 медалями.

В 1968 г. была организована кафедра стоматологии детского возраста в Центральном институте усовершенствования (ЦИУ) врачей под руководством профессора Т.Ф. Виноградовой, а также под ее руководством разработана в нашей стране система последипломного обучения детских стоматологов и определена структура программы их обучения. Большое практическое значение имеют труды Г.Ф. Виноградовой по терапевтической стоматологии детского возраста: "Клиника, диагностика и лечение заболеваний зубов у детей" (1967), "Руководство по терапевтической стоматологии" (1967). Особую роль играют ее исследования по вопросам этиологии, клинической картины и лечения патологии слизистой оболочки полости рта, заболеваниям пародонта у детей, диспансеризации детей у стоматолога, профилактике стоматологических заболеваний у детей всех возрастных периодов.

В последующем кафедры стоматологии детского возраста были созданы в Пермском (зав. кафедрой - профессор Е.Ю. Симановская), Калининском1 (зав. кафедрой - Р.Д. Новоселов), Полтавском (зав. кафедрой - профессор Л.П. Григорьева), Ленинградском2 (зав. кафедрой - профессор М.М. Соловьев), Львовском (зав. кафедрой - профессор Н.И. Смоляр), Минском (зав. кафедрой - профессор Э.М. Мельниченко) и других медицинских институтах. В настоящее время в Российской Федерации насчитывается 27 кафедр.

Руководители этих кафедр и их сотрудники вносят значительный вклад в организацию стоматологической помощи детскому населению, подготовку врачебных и педагогических кадров. Их усилиями созданы учебная и методическая литература, руководства, монографии, различные наглядные пособия по детской стоматологии для студентов и практических врачей. Это

1 В настоящее время - Тверская государственная медицинская академия. Санкт-Петербургский университет.

    В 1986 г. постановлением Президиума АМН СССР была утверждена проблемная комиссия "Стоматология детского возраста".

В соответствии с рекомендациями VII Всесоюзного съезда стоматологов в 1984 г. приказом Минздрава СССР в номенклатуру врачебных специальностей введен "врач-стоматолог детский", утверждено Положение о детском стоматологе, введена интернатура, а также разработана инструкция о порядке аттестации детского стоматолога на соответствие занимаемой должности и на врачебную категорию. Все это потребовало от кафедр стоматологии детского возраста поиска новых форм подготовки детского стоматолога.

В 1989-1990 гг. зав. кафедрой стоматологии детского возраста ММСИ была профессор Н.Н. Каспарова. В 1990 г. кафедра была реформирована и образованы следующие кафедры: детской терапевтической стоматологии (зав. кафедрой - профессор В.М. Елизарова), детской хирургической стоматологии (зав. кафедрой - профессор СВ. Дьякова), ортодонтии и детского протезирования (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Л.С. Персии). В 1985 г. была создана кафедра профилактики стоматологических заболеваний во главе с профессором П.А. Леусом, с 1990 г. кафедрой заведует профессор Э.М. Кузьмина.

Руководители этих кафедр и их сотрудники внесли значительный вклад в организацию стоматологической помощи детскому населению, подготовку врачебных и педагогических кадров. Их усилиями подготовлена специальная учебная и методическая литература по детской стоматологии для студентов и практических врачей.

В Основных направлениях перестройки высшего и среднего специального образования в стране (2000) дана концепция перестройки высшей школы. Главные механизмы перестройки - развитие вузовской науки, акцент на самостоятельную работу студентов и преобразование характера преподавания. Главная задача высшей медицинской школы - поднять качество подготовки специалистов.

Учебные программы пересмотрены с учетом их приближения к запросам практического здравоохранения. Главная задача - формирование современного специалиста. В связи с этим должна совершенствоваться структура учебного процесса, улучшаться теоретическая и практическая подготовка, должна быть отработана система приема и распределения студентов на специальность "детская стоматология". Благородной и высокоответственной работе с детьми посвятят себя те, кто любит детей, способен сопереживать их страданиям, самоотверженно относится к больному. Лечить ребенка любого возраста намного сложнее, чем взрослого человека.

Выделение детской стоматологии прогрессивно и подсказано жизнью.

Создание стройной системы в организации специализированной поликлинической и стационарной помощи детскому населению предопределило необходимость расширения номенклатуры специальностей, подготовку, переподготовку и усовершенствование кадров с последующей сертификацией. Положение дел полностью отражает концепцию развития образования и подготовки кадров, способных обеспечить всеми видами специализированной помощи детей на всей территории Российской

Федерации, повысить ответственность врачей за сохранение и укрепление стоматологического здоровья детского населения.

1.2. Развитие и возрастные особенности ребенка

1.2.1. Развитие лица, полости рта и зубов

В структуре заболеваемости новорожденных многие патологические процессы ЧЛО имеют дисэмбриогенетическое происхождение: это пороки развития лица и шеи, некоторые виды новообразований мягких тканей, челюстных костей, полости рта, пороки развития зубов.

Правильное понимание этиологии и патогенеза врожденных пороков ЧЛО, возможность своевременной диагностики и лечения их требуют знания основных этапов нормального эмбрионального развития головного конца эмбриона.

Причины формирования эмбриопатий разнообразны и их принято делить на две группы. К первой группе относятся наследственные факторы, когда у родителей мутантные гены вызывают микроаномальные признаки (стигмы эмбриогенеза), а у их детей возможны типичные формы пороков развития, что зависит от уровня мутации. Такие аномалии называют генными, или хромосомными. Они могут быть установлены при медико-генетическом консультировании (МГК) и специальных исследованиях. Выявление микроаномалий у обследуемого - важный этап МГК для установления степени риска возникновения врожденных аномалий у потомства. Вторая группа - мульти-факториальная (по влиянию экзогенных и эндогенных токсикантов на организм матери и эмбриона) более многочисленна и разнообразна. Действие токсикантов проявляется степенью, длительностью, инвазивностью и сочетанием этих факторов. Реализация факторов воздействия обусловлена генетической предрасположенностью, биологической восприимчивостью организма матери и эмбриона. В эту группу также входят пороки развития, вызванные только тератогенными причинами.

Врожденные пороки, обусловленные наследственными и мульти-факториальными причинами, имеют одинаковое внешнее проявление.

Следовательно, знание нормально протекающего эмбриогенеза, времени формирования отдельных анатомических образований головы, лица, шеи, полости рта, зубов при появлении аномалий развития позволяют установить время и длительность воздействия факторов, послуживших причиной врожденного порока ЧЛО.

Развитие лица. Анатомо-физиологические особенности строения лица, челюстных костей, зубов, мягких тканей лица и шеи, сосудов и нервов в растущем организме оказывают влияние на течение всех патологических процессов и должны быть учтены при диагностике заболеваний, планировании и проведении лечебных и реабилитационных мероприятий в различные периоды детского возраста.

У 12-дневного эмбриона между мозговым пузырем и сердечным выступом появляется небольшое впячивание эктодермы, что становится началом развития ротовой полости, называемой ротовой впадиной, или ямкой. Постепенно углубляясь, ротовая впадина достигает слепого конца передней кишки. На 3-й неделе ротоглоточная мембрана прорывается, и передняя кишка начинает сообщаться через ротовую впадину с внешней средой.

В конце 1-го месяца внутриутробного развития (4-я неделя) из элементов жаберной дуги образуются 5 бугров (отростков), которые ограничивают ротовую впадину. Один из них - непарный (лобный) - расположен выше ротовой впадины, два верхнечелюстных - парных - по бокам от него и два нижнечелюстных - парных - ниже предыдущих. Эти образования являются производными первой жаберной дуги.

Верхнечелюстные отростки срастаются с нижнечелюстными в боковых отделах, образуя щеки и боковые участки верхней челюсти и верхней губы, однако до средней линии они не доходят. В пространство между ними внедряется фрагмент лобного отростка - носовой отросток, средняя часть которого образует наружный нос, перегородку носа с будущим носовым гребнем (резцовая кость) и среднюю часть верхней губы- (philtrum). В дальнейшем нижнечелюстные отростки сближаются и срастаются между собой по средней линии, образуя нижнюю челюсть и нижнюю губу.

Таким образом, вся верхняя часть лица (лоб, глазничные области и нос) формируется из лобного отростка, средняя часть лица (боковые отделы, верхняя челюсть, фрагменты верхней губы, кроме philtrum, вторичное небо, альвеолярный отросток, кроме межчелюстной кости) из верхнечелюстных бугров, нижняя часть лица - из нижнечелюстных бугров. Формирование лица и сращение тканей по наследственно направленным линиям заканчиваются к 7-й неделе эмбрионального развития. Нарушение этого процесса ведет к образованию врожденных пороков развития лица.

Первоначально полости носа и рта отделены друг от друга первичным небом, из которого формируются средние части верхней губы в пределах philtrum, а также передний отдел твердого неба, фрагмент альвеолярного отростка (межчелюстная кость), несущего 2 или 4 резца.

В начале 2-го месяца (8-9 нед) происходит формирование неба (вторичное небо). Оно образуется из пластинчатых выростов небных отростков,   которые   направлены   к средней линии навстречу друг другу, сливаются между собой и с опускающейся сверху носовой перегородкой. Дистально расположенные участки небных отростков, не имеющие связи с носовой перегородкой, сливаясь, образуют мягкое небо и язычок.

Развитие полости рта. Язык формируется из первых трех пар жаберных дуг. У 4-5-недельного эмбриона заметны парные латеральные утолщения - латеральные язычные бугорки, возникающие из мезенхимальных клеток; между ними расположено небольшое срединное возвышение (tuberculum impar). Из этих эмбриональных начал развиваются передние две трети языка. Несколько позже из утолщений второй и третьей жаберных дуг образуются корень языка и надгортанник. Окончательное формирование кончика языка происходит в пренатальный период и завершается после рождения ребенка.

Мышцы языка и собственно жевательные мышцы образуются из первой жаберной дуги.

Слизистая оболочка языка и его мышцы имеют разное происхождение, что отражает его иннервация. Мышцы языка иннервируются подъязычным (XII) нервом, корень сформированного языка - чувствительными компонентами языкоглоточного (XI) и блуждающего (X) нервов, тело - тройничным (V) нервом. Ощущение вкуса связано с наличием вкусовых сосочков; которые появляются на 7-й неделе эмбрионального развития в результате взаимодействия афферентных висцеральных нервов (VII и IV пары черепных нервов) и покровного эпителия. Имеются предположения, что плод способен ощущать вкус, контролируя окружающую его амниотическую жидкость. Корень языка развивается самостоятельно и к 7-й неделе эмбрионального развития срастается с латеральными язычными бугорками. Границей слияния является слепое отверстие, расположенное на дорсальной поверхности языка. Источник развития отделов слизистой оболочки определить трудно, так как срастание ее происходит рано и полно. При пороках развития этого отдела языка у новорожденного четко определяется граница между латеральными язычными бугорками в виде глубокой борозды, в задних отделах которой (в средней трети языка) может сохраниться выпячивание в виде миомы из миобластов. Наиболее частыми пороками развития являются короткая уздечка языка, реже - верхней и нижней губы и множественные врожденные тяжи слизистой оболочки рта.

Эндокринная система. Щитовидная железа анатомотопографически связана с развитием полости рта и языка.

Щитовидная железа начинает формироваться на 4-5-й неделе внутриутробного развития. У зародыша она представляет собой выпячивание дна глоточного кармана. Удлиняясь книзу, щитовидная железа образует щитоязычный проток, приобретает двудольную структуру. При остановке миграции эмбриональной ткани возможно образование "язычной" щитовидной железы.

Приблизительно с 12-й недели внутриутробного развития щитовидная железа начинает функционировать. К 4-му месяцу внутриутробного развития она уже сформирована и функционально активна. Максимальные уровни тироксина и трийодтиронина определяются в крови ребенка в первые часы и дни жизни, что свидетельствует о важной роли этих гормонов в период постнатальной адаптации.

Эмбриогенез корня языка зависит от развития щитовидной железы. Слепое отверстие является следом впячивания дна глотки, где закладывается щитовидная железа.

Эндодермальные клетки этого участка внедряются в подлежащую мезенхиму, все более отдаляясь от исмигрируют в область шеи. Здесь происходит окончательная дифференцировка эпителиальных фолликулов щитовидной железы.

При пороках развития языка и щитовидной железы могут возникать  различные   пороки   развития:

1) если в корне языка задержалась основная масса железистого эпителия, ошибочное ее удаление приведет к развитию микседемы;

2) остатки эмбрионального железистого эпителия могут служить источником развития аденомы корня языка; 3) если между корнем языка и щитовидной железой сохраняется тяж эпителиальных клеток (ductus tyre-gl-ssus), то из него могут развиться врожденные срединные кисты и свищи шеи, кисты корня языка.

Слюнные железы являются производными многослойного плоского эпителия. Раньше происходит закладка околоушной железы (на 4-й неделе), затем поднижнечелюстной (на 6-й неделе) и подъязычной (на 8-9-й неделе). Мелкие слюнные железы становятся заметными в слизистой оболочке значительно позже.

Развитие челюстей начинается на ранних этапах формирования лица. Одной из первых костей лицевого черепа, подвергающихся окостенению, является верхняя челюсть. К концу 2-го месяца развития, когда завершается срастание верхнечелюстных и лобного отростков, образующих средний отдел лица, в их толще возникают 6 ядер оссификации; затем происходит окостенение сначала небных отростков и боковых отделов верхней челюсти, а несколько позднее - ее центрального участка – носового гребня (резцовая кость), который в дальнейшем срастается с верхнечелюстными костями.

Верхняя челюсть образуется из соединительной ткани, минуя стадию хряща. Однако имеются сообщения, что к моменту рождения и в первые месяцы жизни ребенка в костной части челюсти остаются участки хрящевой ткани. Очевидно, этим и можно объяснить образование из остатков эмбрионального хряща хрящевых опухолей в верхней челюсти.

Развитие нижней челюсти начинается с образования костной ткани из нескольких точек окостенения, расположенных в клетчатке, прилежащей .к меккелеву хрящу. Постепенно формируется покровная кость, окружающая этот хрящ; сам же хрящ редуцируется, уступая место развивающемуся телу нижней челюсти. Задние отделы челюсти, ее ветви, образуются независимо от меккелева хряща из соответствующих точек окостенения. Окостенение двух половин нижней челюсти заканчивается их сращением, т.е. превращением в непарную кость к концу 1-го года жизни ребенка.

Альвеолярный отросток челюсти развивается из мезенхимы, окружающей зачаток зуба. Закладка альвеолярной части тела нижней челюсти происходит на 3-м месяце внутриутробного развития, а альвеолярного отростка верхней челюсти - на 4-м. Срастание альвеолярной части с телом нижней челюсти наблюдается к 1-му месяцу грудного периода, а с телом верхней челюсти - к 3-му месяцу. С окончанием прорезывания зубов заканчивается формирование альвеолярного отростка, а с окончанием образования корней - формирование его основания. В толще формирующихся челюстей развиваются зачатки зубов. С развитием и прорезыванием зубов тесно связаны рост и формирование челюстей.

Развитие зубов. В развитии зубов различают три стадии, или три периода, которые нередко отграничены друг от друга. Самый ранний период - закладка и образование зубных зачатков. Затем происходит дифференцировка зубных зачатков (второй период). Самый длительный, третий период - период гистогенеза зубных тканей.

На 6-7-й неделе у эмбриона вдоль верхнего и нижнего краев первичной ротовой щели появляется утолщение многослойного плоского эпителия. Этот эпителий, врастая в подлежащую мезенхиму, образует зубную пластинку, которая растет в глубину и принимает вертикальное положение. По ее краю появляются колбовидные разрастания эпителия, которые приобретают вид колпачков, называемых эмалевыми органами. В каждой челюсти возникает по 10 таких разрастаний соответственно числу будущих молочных зубов.

На 10-й неделе эмбриональной жизни в каждый эмалевый орган начинает врастать мезенхима, благодаря чему он становится похожим на колокол или чашу. Мезенхима, вросшая в углубление эмалевых органов, дает начало зубным сосочкам, очертания которых соответствуют форме будущей коронки молочного зуба. В процессе роста эмалевый орган постепенно обособляется от зубной пластинки и к концу 3-го месяца соединяется с ней только при помощи тонкого эпителиального тяжа - шейки эмалевого органа. Одновременно с этим в окружности последнего возникает уплотнение мезенхимы, которое охватывает развивающийся зачаток зуба, образуя зубной мешочек, или фолликул. У основания зубного зачатка ткань зубного мешочка сливается с мезенхимой зубного сосочка. На остальном своем протяжении зубной мешочек тесно прилегает к наружной поверхности эмалевого органа, переходя затем на его шейку. Эта часть зубного мешочка, охватывающая шейку эмалевого органа и переходящая в волокнистую соединительную ткань (lamina pr-pria) слизистой оболочки полости    рта,    получила    название (tis). На этом заканчивается первая стадия развития зуба - образование и обособление зубных зачатков. В это время каждый из них состоит из эмалевого органа, зубного сосочка и зубного мешочка, который наподобие капсулы охватывает зачаток зуба.

Дифференцировка зубных зачатков   

В этот период происходят важные изменения как в самих зачатках, так и в окружающих их тканях. В первоначально однородном эмалевом органе эпителиальные клетки разделяются на слои. Клетки эмалевого органа, прилегающие к поверхности зубного сосочка, образуют слой внутренних эмалевых клеток. Эти клетки высокой цилиндрической формы дают начало адамантобластам, или энамелобластам, участвующим в образовании эмали. Почти одновременно начинается пппиегг значительно увеличивается, глубже впячивается в эмалевый орган; в него проникают кровеносные сосуды и капилляры. На поверхности зубного сосочка из клеток мезенхимы образуется несколько рядов тесно расположенных клеток с темной базофильной протоплазмой, которые называются одонтобластами, или дентинообразующими клетками.

К концу 3-го месяца шейки эмалевых органов прорастают мезенхимой и постепенно рассасываются. Благодаря этому зубные зачатки в значительной степени утрачивают связь с зубной пластинкой и обособляются. Зубная пластинка также теряет связь с эпителием полости рта и прорастает мезенхимой.

Гистогенез зубных тканей. Период дифференцировки зубных зачатков к концу 4-го месяца эмбриональной жизни сменяется периодом гистогенеза, в течение которого возникают важнейшие зубные ткани - дентин и эмаль, а также пульпа зуба. Образование цемента происходит позднее - к 4-5-му месяцу постэмбриональной жизни, когда идет развитие корней, и вслед за этим начинается прорезывание молочных зубов. Таким образом, в течение эмбриональной жизни происходят закладка и развитие лишь коронок молочных зубов.

Развитие дентина. При развитии коронки молочного зуба раньше всего (к концу 4-го месяца эмбриональной жизни) появляется дентин. В образовании дентина активное участие принимают одонтобласты.

По мере развития основного вещества дентина одонтобласты оставляют в нем свои тонкие про-топлазматические отростки - волокна Томса, располагающиеся в полости дентинных канальцев. С утолщением слоя дентина растут и удлиняются отростки одонтобластов, которые очень рано начинают ветвиться. Сами одонтобласты в состав образованного ими основного вещества дентина не входят, остаются в наружных отделах зубного сосочка, а у взрослого человека в наружных отделах пульпы. Это составляет характерную особенность развития и строения дентина, который в течение всего своего существования является бесклеточной тканью. Одонтобласты играют важную роль и в обызвествлении дентина. При помощи своих прото-плазматических отростков они содействуют доставке минеральных солей из крови в основное вещество развивающегося дентина.

Развитие эмали (амелогенез). Вскоре после начала отложения дентина на верхушке зубного сосочка начинается образование эмали, которая возникает благодаря деятельности энамелобластов.

Образование дентина во всех случаях предшествует началу амелоге-неза. Эта последовательность образования зубных тканей в процессе развития зуба указывает на тесные взаимоотношения между эпителиальной и соединительнотканной частями зубного зачатка. Если пролиферация и обособление внутренних эмалевых клеток дают толчок к дифференцировке слоя одонтобла-стов на поверхности зубного сосочка, то отложение на вершине сосочка тонкого слоя дентина является необходимым условием для начала образования эмали.

Образование эмали, как и развитие дентина, начинается в области будущего режущего края коронки передних зубов или в области жевательных бугорков задних зубов. Эти участки являются своеобразными "центрами роста" развивающихся зачатков зубов, откуда формообразовательные процессы распространяются на боковые поверхности коронки.

В период развития эмали каждый энамелобласт в результате сложных изменений превращается в эмалевую призму - структурный элемент эмали.   Молодая   эмаль   (эмалевая матрица) еще не прорезавшихся зубов по своей структуре аналогична зрелой эмали. И та, и другая состоят из эмалевых призм, склеенных межпризматическим веществом. Однако молодая эмаль существенно отличается от зрелой большим содержанием органических веществ и воды и меньшим количеством минеральных солей.

Развитие корня и цемента зуба. Развитие корня зуба происходит незадолго до прорезывания, т.е. уже в постэмбриональном периоде. К этому времени коронки молочных зубов в основном сформированы. Поверх слоя эмали, одевающего коронку зуба, располагаются остатки эмалевого органа. На большем своем протяжении клетки эмалевого органа уже утратили присущую им дифференцировку и превратились в эпителиальный пласт, состоящий из нескольких рядов плоских эпителиальных клеток. Это так называемый редуцированный эмалевый эпителий, который плотно прилегает к эмали и отделяет ее от окружающей соединительной ткани. Редуцированный эмалевый эпителий сохраняется на поверхности коронки зуба вплоть до его прорезывания и предотвращает резорбцию эмали со стороны соединительной ткани или отложение на ее поверхности цемента.

Развитие пульпы молочных зубов. Пульпа развивается из мезенхимы зубного сосочка. Процесс этот начинается с верхушки зубного сосочка, где раньше всего появляются первые одонтобласты, и идет по направлению к его основанию. Одновременно с образованием одонтоб-ластов по периферии зубного сосочка происходит дифференциров-ка мезенхимных элементов и в его Центральных отделах. Постепенно мезенхима центральных отделов зубного сосочка преобразуется в рыхлую соединительную ткань, богатую клетками типа фибробластов и гистиоцитов, а также кровеносными сосудами. По мере развития зубного зачатка процесс дифференцировки мезенхимы зубного сосочка и превращения ее в ткань пульпы все более приближается к его основанию. Дифференцировка тканевых элементов сосочка происходит в связи с его васкуляризацией. Еще до появления первых одонтоб-ластов в базальную часть сосочка врастает кровеносный сосуд, который затем идет, не давая ответвлений, к верхушке сосочка. Здесь он образует первые ветви, идущие к слою одонтобластов. Почти одновременно с этим происходит врастание нервов в зубной сосочек. Первые очень тонкие волокна проникают в зубной сосочек еще в конце 9-10-й недели зародышевой жизни. К началу образования дентина в верхушку зубного сосочка врастает большое количество тонких нервных волокон, концевые разветвления которых проникают и в слой одонтобластов.

Образование коронок начинается в конце 5-го месяца эмбрионального развития сначала у медиальных резцов, а затем и у дистально расположенных зубных зачатков. На 7-м месяце твердые ткани зуба в форме черепочков имеются и у моляров.

Прорезывание зуба начинается в той стадии его развития, когда закончено образование коронки и сформирована часть корня. Закладка постоянных зубов начинается на 5-м месяце внутриутробного развития в форме утолщений на свободном крае зубной пластинки, продолжающей расти в глубину после закладки молочных зубов. Эти закладки располагаются с язычной стороны от зачатка каждого молочного зуба. Кроме того, зубная пластинка продолжает расти кзади. Позади зачатка последнего молочного зуба из нее развивается зачаток первого постоянного моляра. После образования зачатка зубная пластинка  рассасывается.   Сначала  зачатки 10 передних постоянных зубов лежат в общих ячейках с зачатками соответствующих молочных, но затем образуется костная перегородка, разделяющая оба зачатка.

В развитии зубов условно можно выделить несколько периодов. Для молочных зубов:

1) внутриутробное   и   внутричелюстное   развитие;

2) прорезывание;

3) рост и формирование корней;

4) резорбция корней.

Для постоянных зубов:

1) внутриутробное и внутричелюстное формирование; 

2) прорезывание;

3) рост корней и формирование периодонта.

стоматология | стоматология москвы | клиника стоматологии | институты стоматологии | стоматологические клиники москвы | институт стоматологии москва | стоматологический центр | стоматологический кабинет | детская стоматология | московские стоматологии | нии стоматологии |