Техника препарирования

Как и при пломбировании основной целью препарирования является удаление кариозных тканей. После их экскавации накладывают прокладку из прочного и кислотостойкого цемента. Для этого используют цинк-фосфатные и стеклоионо-мерные цементы.

После первичного препарирования и удаления пораженных твердых тканей зуба полость рекомендуется полностью заполнить цементом, используя матрицу, и после затвердевания, выполнить собственно препарирование с помощью конических алмазных боров (угол конуса 6°). Для этого пригодны также цилиндрические алмазные боры с закругленными торцевыми поверхностями. Методика препарирования полости аналогична методике препарирования для литых вкладок.

В многоповерхностных вкладках необходимо удалить апроксимальиый контакт со смежным зубом в области расширяющих поверхностей и на апроксимально-пришеечном уступе. Отличительным является отсутствие скашивания краев полости.

Поскольку вкладки фиксируют адгезивными материалами, края полости на всей протяженности эмали должны быть протравлены. В многоповерхностных полостях на апроксимально-пришеечном участке вплоть до эмалево-цементной границы ширина остаточной эмали должна быть не менее 1 мм. Полость на жевательной поверхности должна иметь ширину и глубину не менее 1,5 мм. Стенки полости в окклюзионном направлении формируют расходящимися (6°). Апроксимальные полости и все внутренние углы слегка округлены.

После препарирования, как и при установке других пломб, полость финируют алмазными финирами соответствующей конфигурации.

Для композитных и керамических вкладок минимальная глубина и ширина полости, предотвращающая разрушения, составляет 1,5 мм. При препарировании необходимо избегать образования острых углов в области расширяющих поверхностей.

В области апроксимальной полости толщина уступа должна быть не менее 1,5 мм. В отдельных случаях с помощью керамических вкладок выполняют также замену бугорка {частичная коронка). И в этом случае минимальная толщина слоя должна быть 1,5 мм. В области заменяемого бугорка необходимо выполнить уступ без скоса. Так как в настоящее время не накоплен достаточный опыт установки цельнокерамических частичных коронок, то методика их фиксации подробно не описана.

Показания к применению вкладок из материалов цвета естественных зубов

Керамические и композитные вкладки для пломбирования полостей 1 и II классов по эстетическим соображениям являются альтернативными металлическим литым или амальгамным пломбам в области премоляров.

Так как композитные и керамические вкладки фиксируют в полости композитными клеями или методикой протравливания эмали, то полость должна быть со всех сторон ограничена эмалью. Это означает, что апроксимальные полости с пришеечным уступом в цементе или дентине нельзя пломбировать с помощью композитных или керамических вкладок, поскольку в настоящее время отсутствует дентинсвязывающий праймер, обеспечивающий прочное и долговечное соединение композитного клея с дентином.

Неоднократно при пломбировании зубов с леченными корневыми каналами применялись адгезивно фиксируемые вкладки, выполняющие функцию стабилизации бугорков. Однако показания к их применению ограничены.

Полости II класса эндодонтически леченных зубов целесообразно пломбировать, как и прежде, с помощью пломб, покрывающих жевательные поверхности.

Полости V класса подлежат пломбированию вкладками из материалов цвета естественных зубов. Однако при их установке возникают те же трудности, что и при пломбировании композитными материалами.

Если пришеечный край полости ограничен цементом или дентином, то возникают трудности в обеспечении надлежащей адгезии между твердыми тканями зуба и вкладкой.

Противопоказаниями к пломбированию боковых зубов вкладками из материалов цвета естественных зубов являются окклюзионная интерференция, например, бруксизм, недостаточное количество остаточных твердых тканей, интенсивно окрашенный дентин, слишком короткие зубы и незначительные дефекты, при которых предпочтительнее применять пластические пломбировочные материалы. Керамические вкладки и вкладки из композитных материалов не применяют для зубов, на которых фиксируются замковые протезы.

Вкладки из композитных материалов

Вкладки из композитных материалов изготавливают из мелкозернистых гибридных композитов с неорганическими наполнителями. Методика изготовления предусматривает прямой способ непосредственно в полости рта пациента, или непрямой, когда вкладки изготавлива ют в зуботехнической лаборатории после предварительного получения оттиска и изготовления модели.

Предварительно выбирают цвет с помощью специальных цветовых колец. Интенсивным окрашиванием можно создавать специальные эффекты, например, в фиссурах.

При прямом способе изготовления полость после препарирования изолируют специальным средством. Далее, применяя материал светового отверждения, моделируют пломбу с использованием послойной методики. В многоповерхностных полостях предварительно накладывают прозрачную пластмассовую матрицу и надежно заклинивают. Окклюзию и артикуляцию можно отшлифовать непосредственно в полости рта пациента. Вкладку вынимают из полости, полируют и потом подвергают конечной обработке светом и/или теплом. Этим достигается дополнительное связывание компонентов мономера в структуру полимера, количество свободных связей уменьшается. Готовые вкладки из композитных материалов имеют улучшенные физические свойства (модуль эластичности, прочность на изгиб, твердость), уменьшенную водопоглощаемость и полимеризационную усадку. Окончательная обработка устраняет напряжения в материале.

В обширных полостях более целесообразно применение непрямой методики. В артикуляторе можно создать оптимальную окклюзионную и артикуляционную форму. Апроксимальный контакт проверяют на необточенной модели. При использовании системы (SR-Isosit*) первые появившиеся на рынке вкладки полимеризовали воздействием давления и тепла. В настоящее время для изготовления вкладок из композитных материалов в большинстве случаев применяют мелкозернистые гибридные композиты светового отверждения.

Если при прямом методе вкладку изготавливают за одно посещение, то при непрямой методике необходимо два посещения.

Полупрямая техника заключается в препарировании полости и снятии частичного оттиска. Модель готовят из силикона высокой твердости. Вкладку изготавливают на специальной модели и цементируют в полости. Все мероприятия выполняют за одно посещение. Однако данная методика не нашла широкого примения.

Композитные материалы, полимеризующиеся под действием тепла, имеют степень конверсии 90%. Это означает, что остается лишь незначительное количество двойных связей, с которыми впоследствии может связываться фиксирующий композит. Уже спустя несколько месяцев в этих системах можно обнаружить дефекты на участке композитного стыка.

Вкладки из композитных материалов светового отверждения обладают меньшей степенью конверсии при наличии остаточных двойных связей от 25 до 40% и надлежащей связью с фиксирующим композитом.

Как при прямом, так и непрямом способе изготовления вкладок из композитных материалов нарушается краевое прилегание (ширина образующейся щели колеблется от 20 до 120 мкм).

Вкладки из мелкозернистых гибридных композитов при правильном показании к применению имеют первоначально высокую стойкость к истиранию. Однако в отдаленные сроки у них отмечалась большая потеря вещества, чем у амальгамных пломб. Одновременно вследствие высокого термического

коэффициента расширения композитов в сравнении с зубной эмалью через непродолжительное время происходит ухудшение адгезии в краевой области (композитный стык).

Вкладки из композитных материалов необходимо применять исключительно для пломбирования отдельно стоящих зубов в клинических ситуациях, когда окклюзия в достаточной мере базируется на неповрежденных твердых тканях зуба. Для восстановления несущих бугорков такие вкладки непригодны.

Керамические вкладки

Показания к применению керамических вкладок соответствуют показаниям к применению вкладок из композитных материалов. Благодаря физическим свойствам керамической массы, керамические вкладки можно использовать для окклюзионно несущих вкладок типа overlay (частичных коронок).

Используемая керамическая масса и стеклокерамика по твердости, модулю эластичности и коэффициенту термического расширения более совместима с зубной эмалью, чем композитные материалы.

Зубная бляшка на керамических вкладках образуется менее интенсивно, чем на естественной окклюзионной поверхности зуба.

Предпочтительнее применять керамические вкладки, чем вкладки из композитных материалов, т. к. они соответствуют эстетическим требованиям.

В терапевтической стоматологии применяют, обычно, спекаемую керамическую массу, литую и прессованную стеклокерамику.

Традиционная спекаемая керамическая масса состоит из кварца, полевого шпата и каолина. Конечный продукт определяется пропорцией компонентов и температурой спекания (660-980° С) (см. учебники по материаловедению). При спекании образуется стекломатрица с различными кристаллами. Если посредством добавления, например, окиси алюминия, увеличить количество кристаллов, то образуется керамическая масса с оптимальными механическими свойствами, с минимальной вероятностью образования трещин.

После получения оттиска препарированной полости в лаборатории из огнеупорной массы изготавливают рабочую модель и дубликат. Чтобы уменьшить образование напряжений в керамической массе, термическое расширение огнеупорной массы при обжиге должно соответствовать расширению керамической массы.

Модель из огнеупорной массы закрепляют в артикуляторе так, чтобы можно было контролировать функциональные точки при обжиге. Чтобы свести к минимуму усадку при спекании, керамическую массу наносят слоями.

Изготовленные лабораторным способом спекаемые керамические вкладки имеют надлежащее первоначальное прилегание (композитный стык 45-70 мкм). Также получают индивидуально адаптируемую жевательную поверхность.

Керамические вкладки - в отличие от литых металлических вкладок - не прошли многолетних клинических исследований, поэтому невозможно прогнозировать их долговечность.

Полупрямой способ изготовления керамических вкладок предложил в 1988 году Jager и др. Вкладку из пластмассы светового отверждения (Palavit GLC*), моделируют непосредственно во рту пациента и затем изготавливают из стекло-керамики. Стоимость зуботехнических работ при этом значительно снижается, так как нет необходимости в снятии оттиска и изготовлении модели. Недостатком является необходимость моделирования в полости рта пациента и повторное изготовление отливки в случае неудачи.

Способ IPS-Empress* заключается в применении заготовок заводского изготовления из стеклокерамики. При данном способе керамическую вкладку изготавливают на основе восковой модели. Предварительно изготовленные заготовки при температуре 1050-1180° С и давлении 5 бар запрессовывают в полые формы.

Далее проводят окрашивание и глазурование. Эти вкладки по абразивной прочности соответствуют прочности эмали зуба. Краевое прилегание такое же, как и у литых металлических вкладок.

Наряду с этими способами используют способ изготовления, при котором вкладку формируют из готовой керамической заготовки посредством сошлифовывания.

Так, при использовании системы CEREC® вкладку изготавливают полупрямым способом. Препарируемые полости после нанесения белой пудры "формируют" с помощью специальной видеокамеры оптическим способом.

После получения и обработки информации о профиле полости на мониторе компьютера появляется трехмерное изображение участка препарирования. Курсором обозначают границы препарирования и очертания полости (основание полости со щечной и язычной стороны, апроксимальный контакт). Компьютер определяет расположение вкладки и передает информацию о форме препарированной полости на шлифовальный аппарат с алмазными дисками,управляемый микропроцессорами.

На протяжении 4-7 мин вышлифовывают вкладку из цельнокерамической заготовки (керамика из полевого шпата, стеклокерамика).

Окклюзионную поверхность после фиксации вкладки врач формирует с помощью алмазных боров. Точность прилегания зависит от опыта врача и колеблется от 0 до 250 мкм.

Другие системы пока не нашли широкого применения. При изготовлении вкладок с помощью Duret-системы используют трехмерную камеру с разрешающей способностью 20 мкм. Совместное использование голографии, топографии Муаре (Moire) и CCD-датчиков позволяет получить изображение отпрепарированной культи коронки, которое пересчитывается в трехмерную модель. Из банка данных запрашивают наиболее соответствующую форму коронки и подгоняют ее до требуемого размера. При помощи шлифовального аппарата изготавливают коронки из заготовок.

Rekow-система позволяет оптическим способом получить стереоизображение участка препарирования, с последующей его обработкой.

Используя копировально-шлифовальный метод Celay-system* непосредственно в полости рта или на гипсовой модели, смоделированную и затвердевшую вкчадку из синтетического материала подвергают механическому тестированию.

Тестирующий зонд соединен непосредственно со шлифовальным блоком (алмазные диски различной конфигурации), что дает возможность непосредственно копировать пластмассовую вкладку и затем изготовить дубликат из керамики. Изготовленные вкладки отличаются вЫсокой точностью и достоверно воспроизводят жевательные поверхности. Затем керамические вкладки окрашивают и глазурируют.

Сравнительно новый способ - это соноэрозивное изготовление керамической вкладки на основании пластмассовой. Способ предусматривает применение боркарбидной суспензии, активируемой ультразвуком. Однако данная система еще апробируется.

Временное пломбирование полости

При изготовлении вкладок важным промежуточным этапом является временное пломбирование полости. Предварительно необходимо снять оттиск непрепари-рованного зуба, используя силиконовую массу.

Временную вкладку изготавливают из самотвердеющей акриловой смолы (например, Protemp'10), заполняя оттиск мягкой массой с последующей установкой его в полость рта. После приобретения материалом консистенции эластичной резины, его вынимают, обрезают ножницами и повторно устанавливают в полость.

Выдерживание в горячей водяной ванне улучшает свойства материала. Временная пломба позволяет определить оптимальную глубину и ширину препарированной полости. Временную пломбу закрепляют в полости цементом, не содержащим эвгенол или самотвердеющим препаратом с гидроокисью кальция.

Эвгенолсодержащие цементы применять не рекомендуется, так как при фиксации вкладок остаточный эвгенол может препятствовать полимеризации фиксирующего композита светового отверждения.

В качестве альтернативных предлагаются пластические материалы светового отверждения (Fermit*), которые затвердевают непосредственно в полости рта и не требуют дополнительной фиксации. Эти материалы непригодны для изготовления временных пломб более длительного применения, поскольку на них накапливаются бактерии и они не имеют достаточно плотного краевого прилегания.

Примерка и установка

Примерку вкладок выполняют после удаления временной пломбы и очистки полости. Остаточный цемент полностью удаляют.

При установке вкладок из материалов цвета естественных зубов обязательным является обеспечение абсолютной сухости рабочего поля с помощью коффердама.

Точность прилегания композитной или керамической вкладки проверяют заранее, так как с большей точностью можно проконтролировать цвет, пока зубы еще влажные и сохраняют первоначальную окраску. Вкладки вводят в полость осторожно, без усилия. Для удобства в обращении на окклюзионной поверхности с помощью пластмассы светового отверждения можно создать вспомогательный элемент, который потом удаляется. Применяются также специальные плоские инструменты с двусторонней клейкой лентой, к которой можно приклеить вкладку (Accu-Placer*).

Одновременно с точностью прилегания (силиконовая проба) проверяют также апроксимальный контакт. В случае необходимости внутреннюю поверхность и апроксимальные поверхности соответственным образом сошлифовывают мелкозернистыми алмазными финирами (например, Composhape*). Сошлифованные апроксимальные поверхности для предотвращения скопления зубного налета необходимо затем полировать специальными керамическими полирами или гибкими шлифовальными дисками (например, полировочными дисками Sof-Lex*).

Краевое прилегание проверяют остроконечным зондом. При этом переход от вкладки к зубу должен быть плавным.

Правильность окклюзии на данном этапе не определяют, так как при гиперконтакте или предконтакте вкладки из материалов цвета естественных зубов могут разрушиться.

Далее накладывают коффердам и фторсодержащими полировочными пастами полируют подлежащие пломбированию зубы, а затем снова очищают. Несмотря на незначительные различия фиксации композитных и керамических вкладок методика их сходна и описана вместе.

Для улучшения связывания с фиксирующим композитом при использовании керамических вкладок и вкладок из композитных материалов предварительно обрабатывают внутренние поверхности. При этом вкладки из композитных материалов обрабатывают в пескоструйной установке или создают шероховатость алмазным бором.

Керамические вкладки протравливают специальной кислотой и затем силанизируют только после примерки. Чтобы избавить пациента от необходимости дополнительного посещения эту процедуру выполняет не зубной техник, а врач. В качестве протравителя применяют фосфорную кислоту (30-40%) или аммония бифторид (4-5%). Время протравливания керамических масс разное. Так, керамическую массу Empress* рекомендуется протравливать 2 мин. после аппликации аммония бифторидным гелем.

При протравливании необходимо избегать смачивания наружной поверхности керамической массы. После смывания протравителя (не менее 1 мин.) вкладку тщательно высушивают, обрабатывая 96% спиртом. Используя тиксотропный гель, протравливание можно выполнить более точно, так как после нанесения он не растекается. Протравливание в полости рта пациента необходимо всегда проводить раздельно с другими мероприятиями в связи со значительной токсичностью протравливающего геля. При работе с протравливателем рекомендуется надевать защитные очки.

После протравливания на нижней стороне керамической вкладки образуется ретенционный узор с одновременной повышенной смачиваемостью. Так как между керамической массой и композитным клеем не образуется химической связи, то протравленную керамическую вкладку покрывают "клейким силаном".

Силан образует химическую связь как с керамической вкладкой (гидрофильная часть), так и с композитным клеем (гидрофобная часть). Жидкий силан наносят на нижнюю поверхность вкладки одноразовой кисточкой, обдувают струей воздуха и в течение 3-5 минут высушивают в сушильном шкафу. Необходимо сохранять абсолютно чистой наружную поверхность, не допуская попадания слюны. Попадание жидкости приводит к образованию гидростатической щели между силаном и керамической массой. Многочисленные исследования подтверждают, что силанизирование заметно увеличивает прочность связи между фиксирующим композитом и керамической вкладкой.

Перед установкой композитные вкладки дополнительно обезжиривают спиртом. Для улучшения смачиваемости некоторые изготовители рекомендуют протравливать фосфорной кислотой Шершавую нижнюю поверхность.

После приготовления вкладки зубную эмаль на краях полости кондиционирует фосфорнокислотным протравливающем гелем 60 с, при этом смежные зубы предохраняют расклиненной матрицей. После смывания протравливающего геля

в полость вносят праймер. При этом необходимо покрывать ошибочно протравленные области дентина. При протравливании дентинные канальцы широко открываются и впоследствии при сдавливании пломбы может возникнуть болезненное внутритубулярное движение жидкости {послеоперационная чувствительность). Таким образом, праймер не предназначен для адгезивной фиксации вкладки, а показан для полостей, ограниченных исключительно эмалью.

Праймер предназначен для закупорки открытых дентинных канальцев. Попадание дентинсвязывающего компонента на протравленную эмаль зуба предположительно не влияет на последующую связь между фиксирующим композитом и эмалью.

Затем изготовленную вкладку с помощью различных фиксирующих композитных материалов (композитных клеев) фиксируют в полости. Применяются маловязкие композиты с микронаполнителями, средне- и высоковязкие мелко-зернистые гибридные композитные материалы. Важным является обеспечение полного затвердевания фиксирующего композита.

Поэтому применяют материалы двойного отверждения (химического и светового). После фиксации светополимеризуемой вкладки в более глубоких участках полости происходит также химическое замещение компонентов мономера.

Мелкозернистые гибридные композиты обладают лучшими физическими свойствами, поэтому их чаще применяют.

При надлежащем первичном прилегании, использование маловязких композитных клеев двойного отверждения дает лучший результат, так как толщина слоя и, тем самым композитный стык, имеют минимальные размеры. При правильной и быстрой установке вкладки можно отказаться от применения матрицы.

Имеются различные цвета фиксирующих композитов.

Однако при хорошем первичном прилегании выбор цвета композитного клея имеет второстепенное значение. Представляют интерес фиксирующие композитные материалы, изменяющие цвет после затвердевания.

Бондинг наносят в полость и на нижнюю поверхность вкладки одноразовой кисточкой и распыляют тонким слоем. Далее смешивают оба компонента фиксирующего композита и шпателем или шприцом наносят его на нижнюю поверхность вкладки и вкладку вводят в полость.

Вкладку осторожно с усилием устанавливают в полость зуба и удерживают шаровидным штопфером. Чтобы избежать преждевременной полимеризации фиксирующего материала свет лампы во время установки не должен быть направлен на вкладку.

При применении средневязких композитных клеев нависающие края удаляют шпателем Гайдемана, сканером, зондом или зубной нитью. При этом нужно следить за тем, чтобы не удалить материал с композитного стыка.

При использовании маловязких композитных клеев удаление нависающих краев на апроксимальных поверхностях затруднено. При этом материал часто загрязняется.

Чтобы предотвратить поглощение кислорода во время полимеризации, композитный стык покрывают глицериновым гелем, а последующее световое отверждение выполняют в направлении от окклюзионного до апроксимального на протяжении 40-60 с.

Высоковязкие (насыщенные) композитные клеи двойного отверждения также пригодны для установки вкладок из материалов цвета естественных зубов. Композит после замешивания накладывают с помощью шпателя Гайдемана, вставляют вкладку и с помощью ультразвукового аппарата с рабочими концами, покрытыми пластмассой, устанавливают в полости. Первоначально твердый материал под воздействием ультразвуковых колебаний становится маловязким и вкладку можно позиционировать. Также легко удаляются нависающие края перед затвердеванием, вследствие чего дальнейшая обработка сокращается на несколько операций.

Обработку и устранение окклюзионноп интерференции выполняют мелкими и сверхмелкими алмазными финирами. При этом особое внимание уделяют устранению нависающих краев, которые, особенно на апроксимальных поверхностях, могут вызвать раздражение десны. Апроксимальные края обрабатывают пилочками с алмазным покрытием (Ргохо-shape*) наименьшей зернистости. Затем поверхность полируют финировальными и полировочными полосками, используемыми при пломбировании фронтальных зубов. Для полирования легко доступных участков можно воспользоваться дисками, покрытыми окисью алюминия различной зернистости (Sof-Lex*), и силиконовыми полирами. Окончательное полирование выполняют полировочной пастой для получения особого блеска.

При применении системы CEREC жевательную поверхность сначала формируют алмазными финирами в полости рта пациента, затем - вкладки фиксируют и полируют.

После установки вкладок проводят местное фторирование леченных зубов фтористым лаком или гелем.

Критическая оценка

Условием применения вкладок из материалов цвета естественных зубов является соблюдение пациентом надлежащей

гигиены полости рта, незначительная интенсивность кариеса.

Пациенты должны быть информированы о высокой стоимости данного вида лечения.

Дополнительным фактором риска при использовании вкладок является отсутствие результатов продолжительных клинических исследований. Условия проводимых до настоящего времени клинических исследований отличаются от условий повседневной врачебной практики. Работы проводили высококвалифицированные специалисты, не ограниченные временем врачебного приема. При исследованиях не учитывались экономические и временные факторы.

Керамические и композитные вкладки -это альтернатива литым вкладкам, однако их нельзя рассматривать в качестве заменителей амальгамных пломб.

Чтобы заменить амальгаму другим пломбировочным материалом, необходимо, чтобы пломба из такого материала при одинаковых трудозатратах и стоимости имела такое же качество. Вкладки не соответствуют этим требованиям. Положительные свойства вкладок:

- истираемость керамических вкладок такая же, как и у эмали;

- отсутствует коррозия и гальванизм;

- незначительная растворимость материала;

- удовлетворительный эстетический вид;

- небольшая термическая проводимость.

Некоторые аспекты применения вкладок из материалов цвета естественных зубов не выяснены:

- биосовместимость отдельных компонентов адгезивной системы;

- долговечность краевого прилегания;

- дентинная адгезия;

- полное удаление нависающих краев композитного материала, в частности на апроксимальных поверхностях;

- подверженность силановых соединений к гидролизу;

- скашивание краев полости перед протравливанием. Следует отметить, что улучшение смачиваемости эмалевых призм после скашивания очевидно, но при этом образуется широкий композитный стык. При использовании керамических вкладок в большинстве случаев связь между зубной эмалью и композитным стыком разрушается, так как жевательное давление переносится на стык. При применении вкладок из композитных материалов нарушается краевое прилегание между вкладкой и фиксирующим материалом.

Изготовление вкладок противопоказано:

- если невозможно применить коффердам;

- если ширина полости превышает половину расстояния между бугорками зуба.

стоматология | стоматология москвы | клиника стоматологии | институты стоматологии | стоматологические клиники москвы | институт стоматологии москва | стоматологический центр | стоматологический кабинет | детская стоматология | московские стоматологии | нии стоматологии |